上消化道出血的这一重要原因,被你忽视了吗 [复制链接]

食管胃底静脉曲张是上消化道出血（UGIB）的重要原因，占6%~14%。静脉曲张可能出现威胁生命的大出血。更重要的是静脉曲张与严重的肝病相联系；50%的肝硬化患者存在静脉曲张，肝硬化患者50%~60%的UGIB是由于静脉曲张出血。《急诊危重病学（第2版）》对食管胃底静脉曲张的临床表现和治疗进行了介绍。

概述

食管胃底静脉曲张是位于食管远端和胃食管吻合的黏膜下血管扩张（图23-3）。肝阻力增大（例如由于肝硬化）导致门脉血流增加。这两个因素导致门脉压力增加，导致原来的血管扩张及门体侧支形成，比如静脉曲张。由于进餐、酒精、运动、腹腔压力增加均可反复导致门脉压力增大，引起静脉曲张扩张。当静脉壁弹性超过极限时就会发生破裂及出血。

食管胃底静脉曲张是门脉高压的结果。门脉高压通常是由于肝硬化——肝病的最终阶段造成的。肝病的最常见原因包括病*性肝炎、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝病。其他导致肝硬化的原因包括自身免疫性、药源性以及*物诱发的肝炎。门脉高压也可能是由于门脉血栓引起的。酒精摄入量高的人群发生肝硬化的概率较高，因此食管静脉曲张破裂出血的概率也高。

临床表现

食管静脉曲张的UGIB患者通常表现为呕血，呕出鲜红色血液。而且这类患者通常呕血量较大，需要GI急救。患者可能有或者没有食管静脉曲张的病史。患者可能有慢性肝病的表现，如腹水、海蛇头、蜘蛛痣、肝掌、*疸、男性乳房发育和肝性脑病。

静脉曲张出血是肝硬化的致死性表现。出血通常很严重，住院患者死亡率为11%~34%。尽管40%静脉曲张出血患者可自发停止，即使治疗有了很大进步，6周时患者的死亡率为20%左右。

管理策略

静脉曲张出血的管理是多方面的。对于所有患者，稳定生命体征是最重要的。大量呕血的患者需要强制进行气道管理。同时需要尽早进行早期GI服务咨询和快速诊断性EGD（套扎食管静脉曲张，组织黏合剂治疗胃底静脉曲张）。内镜检查前需要静脉输注红霉素，可以提高内镜检查的可见度并缩短操作时间。大约50%经红霉素治疗的患者EGD期间胃腔能够完全排空。

治疗的重点是用晶体液进行容量替代，如果患者仍为低血压状态或有终末脏器低灌注的表现，则需尽快使用血制品。文献支持使用血制品来使平均动脉压（MAP）达到65mmHg。使用血浆和凝血因子Ⅶ是有害的，因为上述治疗可以增加门脉压力，并试图改变肝病患者的凝血异常状态，不推荐使用上述方法。

如果怀疑大出血的病因为肝门脉高压，需要尽快静脉使用血管加压素。血管加压素可直接收缩内脏及全身血管，降低门静脉压力，从而减少曲张静脉出血。止血后血管加压素需持续使用3~5天。

所有肝硬化曲张静脉出血患者需预防性使用三代头孢菌素或氟喹诺酮类药物5~7天。持续性曲张静脉出血的高风险肝硬化患者，72小时内进行TIPS可减低死亡率。

本文内容节选自《急诊危重病学（第2版）》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。