新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。胰案线场MDT会议第二十七期，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此医院白春梅教授、医院张太平教授、医院张敬东教授、医院高杰教授，4位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。
带队大咖：
白春梅教授
医院
张太平教授
医院
张敬东教授
医院
高杰教授
医院
讲题1：ASCO胰腺癌新进展
讲者：医院，程月鹃教授
程月鹃教授
可切除的胰腺癌新辅助治疗
SWOGS是一项评估mFOLFIRINOXvs.吉西他滨/白蛋白-紫杉醇（Gem/nabP）围手术期治疗用于可切除胰腺导管腺癌（PDA）的疗效和安全性的研究。主要研究终点为2年的总生存期（OS），选择“最佳方案”。最终例患者入组，2年OS分别是mFOLFILINOX组41.6%（中位22.4个月），Gem/nabP组48.8%（中位23.6个月）；手术切除后的中位无病生存期（DFS）分别是10.9个月和14.2个月（P＝0.87）；围术期化疗具有足够的安全性和较高的可切除率；与既往的标准疗法相比，2种治疗方案均未证实可以提高OS。
ESPAC-5F是一项立即手术对比吉西他滨联合卡培他滨（GECAP）或FOLFIRINOX或放化疗（CRT）新辅助治疗交界性可切除胰腺癌的四臂、前瞻性、多中心、国际性随机lI期研究。研究结果显示，立即手术切除率为62％，新辅助疗法切除率为55％（p=0.），而两组手术患者的R0切除率分别为15％和23％（p=0.）。立即手术组的一年生存率为40％，而新辅助疗法的生存率为77％。尽管研究中两组间的切除率无差异，但是新辅助治疗与立即手术相比具有显著的生存获益。
辅助治疗相关进展
APACT研究是一项评估了白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比单纯吉西他滨用于手术可切除腺癌疗效和安全性的III期临床研究。研究共纳入了例患者，69%的入组患者完成了6个周期治疗（nab-P/G组，66%；G组，71%）。患者OS的中位随访时间为38.5个月。独立评估委员会评估的mDFS（个终点事件），nab-P/G组和G组分别为19.4个月vs18.8个月（HR=0.88；95%CI0.～1.）。研究者评估的DFS（个终点事件），两组分别为16.6个月vs13.7个月（HR=0.82；95%CI,0.～0.；P=0.）。中期OS分析（个终点事件），两组的mOS分别为40.5个月vs36.2个月（HR=0.82；95%CI，0.～0.；P=0.）。结果显示，nab-P/G方案可能可以作为不适合接受FOLFIRINOX方案患者的辅助治疗。
晚期胰腺癌的分子靶向治疗
ASCO公布一项关于Cobimetinib联合吉西他滨治疗既往化疗失败的KRASG12R突变型胰腺癌的研究。研究纳入了13位KRAS突变的胰腺患者（KRASG12D，G12V和G12R），均接受了Cobimetinib与吉西他滨的联合治疗。研究将患者分为两组，第1组由7位经KRASG12D/G12V突变的患者组成，第2组由6位KRASG12R突变的患者组成。第1组中，有7名接受治疗的患者肿瘤出现进展。第2组中，患者中位无进展生存期为6.0个月（95％CI为3-9.3个月），而中位OS尚未达到。研究结果显示，KRASG12R突变的胰腺癌患者已经有了新的联合治疗手段。
病例一
BRCA胚系突变晚期胰腺癌治疗分享
讲者：医院，董茜博士
董茜博士
病例详情
患者，男，61岁。
ECOG评分1分。.07.30因“上腹部疼痛”就诊。
辅助检查
肿瘤标志物CEA、CA检测：正常。
腹部增强CT示：肝内弥漫低密度灶，胆管错构瘤？胰腺钩突部弱强化灶。
腹部增强MR示：肝S8段占位，转移可能；胰头占位，胰腺癌可能性大。
PET-CT示：胰腺钩突部病变，大小约22.0mm*28.0mm，糖代谢增高，SUVmax：4.9，考虑恶性。肝顶部低密度灶，FDG摄取增高，SUVmax：6.0，考虑转移。胰头旁及腹膜后淋巴腺显示，密切观察。肝顶部胆管轻度扩张。
基线影像学检查超声胃镜：探头沿十二指肠扫描，可见胰头部低回声肿块，直径约2.0cm，临近门静脉，EUS引导下行细针穿刺，吸取组织送检；探头沿胃体扫描，可见肝脏内低回声结节，直径约1.0cm，EUS引导下行细针穿刺，吸取组织送检。组织病理学诊断：考虑胰腺腺癌，肝腺癌。胰腺免疫组化：BerEp4（+）；Ki-67（40%+）；EMA（+）；CD56（-）；肝脏免疫组化：CK7（+）；肝细胞（-）。初步诊断胰腺癌伴肝转移，cT4NOM1，IV期。诊疗经过.08.15始mFOLFIRINOX化疗1周期，具体方案为奥沙利铂85mg/m2mgd1+伊利替康mg/m2mgd1+氟尿嘧啶mg/m2mg48h泵入q14d。副反应：II度腹泻，持续近1个月，患者体重下降10斤。期间送检基因检测：MSS，TMB0.94个/Mb，BRCA1错义突变。.09.10始改行GP方案化疗4周期，具体方案为吉西他滨1.4g，d1、d8+顺铂30mgd1-d2，40mgd3Q21d。副反应：第1周期GP后出现III度血小板减少，l度中性粒细胞减少。后续每周期予患者TPO及PEG-rhG-CSF支持治疗，仅出现轻度血小板减少，未再出现中性粒细胞减少。GP化疗4周期后复查胰腺病灶，疗效评价PR；肝脏病灶，疗效评价cCR，同时腹部疼痛完全缓解，体重恢复至治疗前。GP化疗4周期后，胰腺及肝脏病灶影像学复查基于上述诊疗效果，遂建议患者手术治疗，患者拒绝。.12.23始胰腺病灶处放疗（IMRT，2Gy/次，共30次），同步顺铂化疗。.3.13同步放化疗结束..03.30开始奥拉帕利维持治疗，拟mgbidpo，患者实际口服剂量mgbidpo。.05.29减量奥拉帕利后复查腹部MRI，肝脏及胰腺均PD，腹部及腰背部出现疼痛，PFS10个月。.05.29复查腹MRI.06.19始改行GP方案化疗1周期，吉西他滨1.4g，d1、d8+顺铂30mgd1-d2，40mgd3Q21d。副反应：第1周期GP第10天开始出现IV度血小板减少，IV度中性粒细胞减少。予升白及升血小板治疗，血小板减少持续半个月。.08.01患者因腰背部疼痛、皮肤及巩膜*染行MRI检查：肝脏及胰腺PD；低位胆道梗阻；上消化道不全梗阻。PFS1.5个月。.08.01GP方案化疗1周期后MRI检查.08.08患者行介入十二指肠支架+胆道支架置入术，术中造影见十二指肠降部狭窄梗阻，长度约5cm。术中造影见胆总管中下段狭窄，胆总管受累区域约3cm。
病例二
晚期胰腺癌综合治疗分享
讲者：医院，郑晟旻博士
郑晟旻博士
病例详情
患者，男，53岁。
.03因“腰背部钝痛1月”就诊。
辅助检查
腹部CT：胰腺体尾部肿胀、周围多发渗出伴多发淋巴结，胰腺体尾交界处低密度影。
增强MRI：胰腺体尾交界处癌，继发胰腺炎，周围少量渗出，肿物累及脾静脉导致胰源性门脉高压可能，周围多发淋巴结及索条不除外转移，肝脏S2段异常信号结节，转移瘤不除外；左侧肾上腺增粗，信号异常，不除外局部浸润可能。
PET-CT首先考虑胰腺体尾交界处癌继发体尾部胰腺炎，累及脾静脉及左侧肾上腺可能，周围少许小淋巴结，应鉴别炎性反应性增生或转移；胰尾部低密度区，考虑囊肿，轻度脂肪肝，肝脏未见明确其他异常，双叶甲状腺低密度影。
肿瘤标志物：CA21.19U/ml，CEA3.71ng/ml。
基线时增强MRI诊疗经过一线治疗予以吉西他滨1.8g+氟尿嘧啶3#bid，2疗程。.05复查MRl：癌肿较前有所减小，继发胰腺炎，周围少量渗出较前稍好转，肿物累及脾静脉导致胰源性门脉高压可能大致同前；胰尾部囊肿伴出血无显著变化；周围多发淋巴结及索条，较前减少，较前好转；并52段异常信号结节，本次检查呈囊性变，请随诊：左侧肾上腺增粗，信号异常，不除外局部浸润可能，大致同前。肿瘤标志物复查：CA21.85U/ml。.05在外院行胰腺体尾部切除+脾脏切除术。术后病理：胰腺高分化腺癌，胰周淋巴结可见转移（1/6）。术后继续吉西他滨+氟尿嘧啶化疗6周期。.11、.01、.02腹部MRI：胰头周围结节逐步增大，淋巴结转移或种植转移。.10-.02分别行4次CA检查，分别为11.43U/ml，14.34U/ml，7.23U/ml，48.55U/ml。.2白蛋白紫杉醇mg+卡培他滨3#bid化疗2周期。.03腹部增强CT：较前无显著变化。.11、.01、.02腹部MRI检查.04复查CA128.30U/ml，遂在外院行4周放射治疗。.05基因检测：BRCA突变，于是开始口服奥拉帕利mgbid。.06复查CA13.26U/ml。.06MRI：胰头周围结节及肝门区淋巴结影均较前略缩小。.08复查CA10.81U/ml。.10复查CA28.27U/ml。.07腹部增强CT：较前无显著变化。.11CA72.36U/ml。.12CA124.40U/ml。.11MRI：胰头周围结节及肝门区淋巴结影，部分较前略有所增大。.11复查MRI.12奥拉帕利基础上加用贝伐珠单抗mgq2w。.01复查CA105.30U/ml；.4复查CA0U/ml。.04.30PET-CT：胰腺癌术后，肿瘤复发放化疗及靶向治疗后，胰腺术区及左侧腹膜FDG代谢增高灶，考虑肿瘤复发，脂肪肝，T9-L1椎体FDG代谢减低，考虑放疗后改变。.05开始mFOLFIRINOX（调整剂量）方案化疗，“伊立替康mg+奥沙利铂mg+5FU3g/48h泵入”，2周一次，共计12次。.05-.11复查CA，由.90U/ml降低至.20U/ml。.10腹部增强CT：较前无著变化。.11复查PET-CT：术区FDG代谢增高肿瘤复发病灶，较前略增大。.11-.01行质子治疗（具体不详）。.02复查腹部盆腔增强CT：胰腺术区软组织密度影，较前明显增大，考虑胰腺癌局部复发可能大，病灶侵犯邻近胃壁及左侧肾上腺可能，脂肪肝，肝多发囊肿，肝S2段血管瘤，肝S7段一过性血运异常。因考虑疾病进展，给予厄洛替尼口服1月，复查CA0U/ml，CEAng/ml。.04再次复查CA9707U/ml，CEAng/ml，治疗方案改用安罗替尼+奥拉帕利口服。.07复查CA2682U/ml，CEAng/ml。上腹部增强MRI：胰腺癌、脾脏切除术后，胰腺术区软组织信号影，考虑胰腺癌局部复发，侵犯邻近胃壁及左侧肾上腺，腹腔干、门静脉部分属支静脉受侵，肝多发转移瘤，肠系膜多发小结节/小淋巴结。.07复查上腹部增强MRI因患者口服药物后出现声音嘶哑、吞咽困难，排便费力，遂停用安罗替尼。.8开始输注信迪利单抗。
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