患者水肿缓解尿量不少,但活动后气短却加 [复制链接]

土三七味甘，微苦，性温。归心，肝，胃经，可散可收，具有散瘀止血，消肿止痛，解*的功效。治外伤出血，菊叶三七根研磨粉，撒在患处，或鲜叶捣烂外敷；

土三七能治精神不安、心悸失眠、烦躁郁闷、治疗疮、吐血、咳血、刀伤、烧伤、蝎子*等；

推荐个体治疗小儿烦热惊风的中药偏方，取适量的景天（土三七），煎水洗澡。

尤其需要注意，“土三七”分为景天科及菊科，景天科无*。而菊科的“土三七”含有吡咯烷生物碱成分，不仅起不到保肝护肝的作用，相反还会造成肝损伤，可造成肝窭和肝小静脉的内皮细胞损伤，导致肝小静脉阻塞，肝细胞不同程度液化坏死，晚期可见肝纤维化，患者出现肝大、右上腹痛、腹水和*疸等症状，而且这种损伤一经形成，无法逆转。

食用菊科“土三七”会导致肝脏血窦中内皮细胞损伤后，使血流出去的小静脉由于内膜炎症纤维化闭塞了，肝脏的血“只进不出”，引起门静脉压力增加，出现胸腹水、食管静脉曲张，此症称为肝窦阻塞综合征，缺少治疗方法，重者只能换肝（肝移植）、甚至死亡。

首先

肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压。肝窦阻塞综合征的临床表现为疼痛性肝肿大、腹水形成等，严重的可进展为非门脉性肝硬化。摄入吡咯双烷类生物碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征的两大常见原因。吡咯双烷类生物碱可存在于土三七等多种植物中。肝窦阻塞综合征患者的血管超声检查表现为肝静脉内径变细(内径5mm)，其内膜光滑，管腔通畅，肝静脉血流流速减慢(20cm/s)。这与肝静脉狭窄(巴德-基亚里综合征)不同。

其次

另外，肝窦阻塞综合征患者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可呈补丁状分布，在超声图像上表现为肝内回声强弱不均匀。腹部增强CT或MRI检查在门脉期与延迟期可清楚显示造影受阻于门脉分支末端区而未能进入肝叶、段静脉，导致肝静脉不显影，具有诊断价值。肝组织学的表现为肝组织淤血，肝窦扩张，尤其是肝小静脉壁增厚、纤维化、管腔狭窄甚至闭塞，这是该病的典型表现。关于肝窦阻塞综合征的治疗，目前尚无特效治疗方法，患者预后差，晚期患者只有在接受肝移植后才能延长生存时间。

总之

总之，一定要在临床上把三七和土三七严格区分开来。中国草药种类繁多，在民间常有误服及中*情况，因此必须加强健康教育，让民众知道哪些草药是应慎用或不能用的。

中药是指在中医药理论指导下临床用以防病、治病的一切植物、动物、菌类、矿物、提取物、炮制品及其制剂。请要牢记，只有在中医理论指导下使用中药才能发挥中药的药性。

中医药经过二千余年的传承与发展，有关“道地药材”(或称“地道药材”)的用药传统经验沿袭至今，已成为评价和控制中药材质量的重要指标。现在的“道地药材”通常是指来自特定产区、生产历史悠久、栽培加工技术精细、质量优良、疗效显著的药材。因而道地药材被用作优质药材的代名词，被认为是经过历史上临床疗效检验而被评价为质量优良的药材。

医院严格遵循“炮制虽繁必不敢省人工，品味虽贵必不敢减物力”的古训，在“传承精华守正创新”中医药发展道路上，自行研制的一系列中成药都是精益求精、精挑细选、精心研制、精致品牌的结晶，无明显*副作用，深受广大患者的好评和欢迎。

肝友-

李筠主任医师

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医院

医院是国家医院、河北省中医肝病治疗中心、医院、全国异地跨省就医医保定点机构，原北京第医院、医院、医院专科联盟单位。

编辑彦彦

监制刘海平

王雪莹

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消

化

内

科

　　近期，消化内科在徐桂芳主任主持下，在原有开展ERCP技术、ESD技术基础上，再次开展了新技术新项目内镜超声引导下细针吸取细胞学检查技术（EUS-FNA术），填补了高淳地区的线阵超声技术的空白。

　　内镜超声引导下细针吸取细泡学检查（EUS-FNA），是在内镜超声的引导下将穿刺细针通过内镜管道穿刺入目标组织，以获取目标细胞及组织用于病理学诊断。该技术有利于纵隔、腹腔、胆胰疾病诊断，术前可以实现组织学诊断，对治疗选择具有重要价值。尤其对不能外科手术切除的肿瘤，EUS-FNA更是一种重要的途径，指导患者精准治疗。

案例回顾

　　本次开展新技术的患者，邢某，男性，因“反复恶心、呕吐伴上腹部不适1月”入院，呕吐为胃内容物及胆汁样液体，呕吐多于晚餐后发生，每天呕吐在2-4次左右；入院查体：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，中上腹部压痛阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，平均4次/分。入院后上腹部CT提示胰腺体部后方见团块影并胰腺体尾部萎缩，十二指肠降部及水平部扩张，内容物较多；查血癌性指标CA.30U/ml。

　　医院消化科徐桂芳主任主持科内讨论，重新复习CT图像，明确指出该患者胃底处胃壁明显增厚，门脉期见强化。脾门处腹腔见大量曲张血管，脾静脉起始部变细，门脉期显示欠清晰。考虑该患者胰腺癌侵犯脾静脉，导致左侧门脉高压，继发胃底静脉曲张（图1-2）。

#图1CT平扫显示胰腺体部占位

#图2CT增强显示胰腺体部占位低密度

　　10月30日行EUS-FNA术，术中见患者胃体大弯见大量食物(图3)，混有胆汁。胃底见大量曲张血管（图4）。表面黏膜光滑。幽门扭曲，偏向一侧。内镜可以通过。行线阵EUS检查所见：所见肝左叶未见异常，肝内外胆管未见扩张。胰腺体部见不规则肿块，呈低回声，未见明显血流信号。体尾部主胰管扩张，直径10.6mm。病变侵犯脾静脉，脾静脉起始部管腔闭塞。脾门处见大量曲张血管，胃底见曲张血管。

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#图3胃体见大量食物潴留

#图4可以胃底静脉曲张

　　选择胃体中部后壁侧多普勒确定穿刺点，于Boston22G穿刺针穿入病灶，拔出针芯，反复抽吸10次，共穿刺2次，取组织和细胞刷片送检。EUS-FNA术中诊断为胰腺占位，脾静脉栓塞，区域性门脉高压（图5A-D）。

#图5EUS显示病变进行EUS-FNA

　　术中取得顺利取得胰腺组织条及刷检组织。

#图6EUS-FNA获得穿刺组织条

#图7　术后（胰腺穿刺条活检）腺癌Ⅱ级

　　本次EUS-FNA成功为该胰腺占位患者确诊，EUS-FNA体现了其无与伦比的的技术优势。

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　　超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）：在EUS实时引导下对病变部位进行细针穿刺获取细胞、组织或体液标本，从而获得细胞学和（或）病理学等诊断的检查方法。EUS-FNA目前在化道管壁邻近组织占位性疾病中的诊断中得了越来越多的肯定，已成为腺疾病诊断最先进、最准确的技术。EUS-FNA术最大优势在于可获得满意的组织及细胞学标本，提高疾病的病理学诊断水平，同时还具有微创、低并发症等特点。

EUS-FNA未来应用如下：

1、消化内科EUS及EUS-FNA目的：获得组织实现组织学诊断；对肿瘤进行准确的分期。

2、EUS-FNA的应用范围：鉴别困难消化道粘膜下肿瘤诊断；纵膈及肺部病变穿刺活检病理学诊断；胰腺占位性质判断；胆管占位性质判断；腹腔占位性质判断。

　　至此，医院消化内科已全面开展了消化内镜3E技术，进一步在创建省重点专科的路途中添下了浓浓一笔，目前该科3E技术齐飞，共绘未来美好蓝图。

消化内科：曹友红、李建理、傅启英

医院

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感谢丁香园站友

基本信息：患者40岁，男性。

主诉：因双下肢水肿3年，活动后气短1年多入院。

现病史：3年前患者无明显诱因出现双下肢轻度对称可凹性水肿，医院查血常规，显示血小板轻度下降，查肝肾功能、白蛋白、凝血功能，均显示正常；

此后患者间断复查，显示胆红素升高（总胆红素为59umol/L，直接胆红素为15.3umol/L），白蛋白降低（24.8g/L），凝血功能异常，凝血酶原时间（PT）16.2s，活化部分凝血活酶时间（APTT）47.6s。

1年后，患者在外院查腹部CT：显示肝硬化并门脉高压，门静脉主干及其分支纤细，并管腔内血栓，周围海绵样变；超声心动图显示左室射血分数63%，全心增大。

患者入院前1年出现活动后气短，爬4层楼即出现，坐位加重，平卧位减轻，双下肢水肿同前。

1个月前患者活动后气短逐渐加重，爬1～2层楼、平地行走数百米即感气短，双下肢水肿加重，医院间断静脉输注白蛋白、利尿剂后水肿明显缓解，但活动后气短仍进行性加重。

为进一步诊治，患者遂来我院就诊。发病以来患者饮食正常，睡眠不佳，每日1次*色软便，尿量不少（每日L以上），体重下降约5kg。

既往史：患者18岁体检时，医生说其肝大、脾大，但未行肝脾影像学及血液学检查；25岁时因外伤导致脾破裂，行脾切除术，但术后病理不详，术中曾输血；32岁时开始出现杵状指；3年前每年体检，肝功能、胆红素、血浆白蛋白及血小板均正常。

个人史：患者曾吸烟10年，每天20支，但是4年前已经戒掉。饮酒不算严重，有20年，每月饮酒3次，每次mL白酒，目前已戒酒3年。

家族史：患者也没有慢性肝病和心肌病的家族史。

查体：患者面色晦暗，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜及巩膜轻度*染，面部、颈部、前胸可见数颗蜘蛛痣。手指为杵状指。

患者血压/80mmHg，心率80次/分，体温37.0℃，呼吸频率20次/分，平卧体位，颈静脉无怒张，口唇紫绀。

双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；肝脏不大，移动性浊音阴性；双下肢轻度可凹性水肿。患者保持坐位时比平卧位更加气急。

辅助检查：

血常规显示血白细胞5.02X10?/L，血红蛋白g/L，血小板85X10?/L；尿常规、大便常规及潜血正常；

肝功能显示白蛋白29g/L，总胆红素49.7~68.0umol/L，直接胆红素10.2~26.3umol/L；

血肌酐及电解质正常；

凝血功能中PT14.6s，APTT52.6s，纤维蛋白原1.17g/L；

BNP74ng/L，NT-proBNPpg/mL；

血沉7mm/h，C-反应蛋白5.69mg/L；

肝炎病*相关检查、EB病*DNA测定、巨细胞病*DNA测定均正常或为阴性；

自身免疫相关检查包括抗核抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗可提取核抗原抗体（anti-ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、自身免疫性肝炎相关抗体、血清免疫球蛋白定量、补体均正常或为阴性；

肿瘤标志物包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原均正常；

甲状腺功能、铜蓝蛋白均正常。

胸部CT提示双肺间质性改变；

患者的心电图显示左室肥厚；

心脏超声显示全心增大，左室舒张末期内径75mm，右室横径45mm，左房前后径55mm，右房57mmX55mm，主肺动脉内径29mm，下腔静脉内径13mm，室间隔厚度8mm，室壁运动未见异常，左室射血分数（LVEF）60%，E/A1.1，二、三尖瓣轻度关闭不全，左室顺应性降低；

肝胆胰脾肾超声显示肝回声增粗欠均，双肾实质回声稍增强，双肾囊肿，下腔静脉、肝内迂曲较细血管。卧位PaO2为49mmHg，立位PaO2为38.8mmHg。

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下图为此病典型MRI图谱：

题图来源：作者提供

病例素材来源：丁香园论坛站友

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