肝胆系统诊断影像学的最新进展 [复制链接]

DiagnosticImagingoftheHepatobiliarySystem

肝胆系统诊断影像学的最新进展

关键词：计算机断层扫描、CT、磁共振成像、MRI、超声造影成像、弹性成像、肝脏、胆

要点：

计算机断层扫描（CT）与MRI对肝脏与胆道疾病的评估有一定的帮助。

在CT和MRI检查中，静脉造影剂的使用可提供更多有助于鉴别不同疾病过程的信息。

在没有胃肠气体的叠加干扰的情况下可以更准确地评估前腹部。

超声检查中的有关肝胆系统最新技术可能有助于检查肝胆疾病。

简介

腹部X光与超声检查是兽医临床犬猫肝胆疾病评估的常用手段。腹部超声可用于诊断胆道与实质肝脏疾病。超声影像对于肝胆异常的鉴别十分敏感，但缺乏足够的特异性，确定诊断往往需要进一步的细胞学或病理学检查。腹部超声检查的优点包括：可以在动物清醒或镇静的情况下操作、声波无电离特性、具有鉴别液体与软组织的变化的能力。肝胆超声检查的缺点包括：多种不同疾病具有相似的超声影像学表现、深胸犬中若有胃部和肠道气体覆盖时可能无法完整地检查整个肝脏、或检查中动物配合度较差等。此外，超声检查十分依赖操作者的技术，肝胆系统的综合评价可能会受限于超声操作者的经验水平。

超声造影剂与肝实质弹性成像检查是超声检查中的最新技术。造影剂通过可在适当的超声条件下反射声波的微气泡，使得器官实质的回声反射性发生改变，从而使得器官损伤更显著。1-4弹性超声检查可评估组织的硬度从而区分正常与异常的组织。5,6这两种新技术可用于鉴别病变的良恶性。超声造影剂的缺点在于成本高昂、半衰期短；弹性超声则需要另外购买特殊的软件和设备。

在人类中，腹部MRI与计算机断层扫描（CT）也被用作肝胆系统的评估。这两种影像学检查被认为是多种疾病的首选检查，包括胆道异常与多种肝脏与胰腺异常，包括炎症与肿瘤。7-13

随着CT与MRI医院中越来越普及，它们在犬猫腹部疾病诊断中的应用也越来越广泛。和目前其他的影像学方法相比，CT与MRI的独特之处在于都可以在不受其他器官或肠道气体叠加的情况下成像，并可以完整地对胆道树和肝脏做出评估。随着多层CT扫描仪的普及CT检查的速度得到了很大的提升，某些情况下还可以只对动物进行镇静而不需要麻醉。为了更好地评估器官与邻近组织的血流，CT与MRI都需要使用相应的静脉造影剂。CT使用的是含碘静脉造影剂，而MRI使用的是钆造影剂。

MRI可以提供优秀软组织对比的影像，并可提供多个解剖平面的腹部影像。MRI中不同序列下组织的特性与外观用“信号强度”描述。影像中，亮的组织成为高信号，暗的组织为低信号的，而多个亮度相近的组织则为等信号的。

MRI中的标准成像序列包括T1加权与T2加权序列，可以显示多种组织中的分子差异，并可依靠序列中的组织外观变化差异来发现组织的异常。液体在T1加权影像中为低信号，在T2加权影像中为高信号。此外，腹腔MRI检查中还常用一种叫做“脂肪饱和”的技术。这项技术可使得脂肪在T1加权与T2加权中呈现低信号，从而突出组织中的炎症与水肿。MRI的缺点在于需要全身麻醉、费用较为高昂，而且和超声与CT相比普及度不高。

CT成像可以提供极佳的软组织与骨骼对比度。CT成像可以重构多个平面，有利于检查腹腔中的所有的解剖结构。借助多平面重建技术（一种成像软件），我们可以在背侧面与矢状面的任何角度完整地评估肝脏与胆道。

CT检查中使用“衰减度”来描述组织的特性。明亮的组织称为高衰减性或高密度，黑暗的组织则称为低衰减性或低密度，亮度一致的两个组织之间则称为等衰减性。液体通常为低衰减性的。CT检查的缺点在于有电离辐射、费用较高、需要麻醉或镇静，和超声相比普及度不高等。

本文将向大家介绍目前MRI、CT、以及最新的超声技术在犬猫肝胆系统检查中的应用。

正常肝胆系统的磁共振与计算机断层扫描成像

在MRI的T1加权影像中，与脾脏相比正常肝脏呈现均匀的低信号，在T2加权影像中肝脏实质的对比度则均匀地增强。胆囊与胆总管在T2加权中位均匀的高信号，在T1加权中则为低信号，因为胆汁储存于胆囊中并随着胆总管流出（Fig.1）。正常的胆总管体积较小，因此在MRI中有可能不可见，但我们可以评价胆囊壁及其内容物的影像表现。此外，还应评估肝脏的边缘及其大小。正常的肝脏边缘应该是光滑的。

在CT成像中，正常的肝脏和脾脏是等密度的，胆囊由于储存有胆汁所以表现为低密度。肝脏的对比度应该是均匀的。正常的胆总管体积较小，缺乏足够的对比度，在CT中不可见；不过和MRI一样，CT中也可以对胆囊壁及其内容物做出评价。胆汁应该是低密度且不含任何内容物质如组织碎片或结石等。要特异性地评估肝脏动脉与门静脉则必须进行CT血管造影术，即短时间内快速推注静脉造影剂后在特定的时间点扫描造影剂流经器官的动脉期、静脉期、以及延迟期。14,15这三个时间段的扫描方法称为三期血管造影术（Fig.2）。借助多平面重建技术，我们可以在多个成像平面评估肝脏与胆道的影像学表现。（Fig.3）。

肝胆系统的异常表现

肝脏与胆道肿瘤

在犬猫中原发性肝脏肿瘤相对比较罕见；来自于其他器官的转移性结节与肿物则要更常见一些。16在猫中，胆道腺瘤/囊腺瘤与胆道肉瘤/囊腺癌的发病率要比犬的更高，但在老龄猫中这些肿物通常是良性的。17临床的初始肝脏检查通常会使用超声检查；但是有多种肿瘤与炎性病程的超声表现比较相似。18,19在超声或X光检查发现有肝脏肿物后，对肝脏肿物的进一步特征性描述、分期、以及手术计划等都需要使用到截面成像的CT或MRI。通过对其影像学特征的评价，可以将原发性肝脏肿瘤，如腺癌、肉瘤、血管肉瘤、以及胆囊癌等和其他的良性肿物相区分开，如结节性增生或腺瘤，有助于非侵入式地做出诊断。同样的，在肝脏转移的情况下，评估肿物的影像学表现也很重要。在人中，CT与MRI是肝脏肿瘤诊断与分期的首选检查之一。20

应检查肿物与结节的大小、形状、以及边缘；不过，根据这些特征并不能确定鉴别出肿瘤的类型。有多项研究对犬肝脏肿物进行了CT检查。21-24其中两项研究使用了CT血管成像的方法评价肝脏肿物的动脉期、静脉期、以及延迟期，从而评估肿瘤类型。22,24这两项研究评估的都是肝细胞肉瘤以及肝脏结节性增生。和良性肿物相比，肝细胞肉瘤的造影增强模式会有所区别，会在后期阶段表现为低衰减度，以及不均匀的、边缘性、或中央动脉造影增强的表现（Fig.4）。肝脏结节性增生在动脉期则为弥散性的造影特征，在延迟期与正常肝脏相比则为等衰减度。其中有一项研究还总结了肝脏转移肿瘤的特征，发现在动脉期与延迟期中转移性肿瘤均表现为低衰减度（Fig.5）。24这些差异性可用于无侵入性地鉴别肝脏肿物与转移肿瘤并帮助制定治疗计划。

近期有一项回顾性研究评估了患有肝脏与脾脏肿物的犬的双相CT成像。21双相CT检查需要在静脉注射造影剂后的早期（小于30s）与延迟期（大于60s）进行两次成像。21该研究使用发现恶性与良性肝脏肿瘤在这一方法下的成像特征并没有显著的差异性。

在犬猫中，MRI也可用于检查肝脏与肝脏肿物。在鉴别肝脏恶性与良性肿物方面，使用标准钆造影成像技术的MRI检查具有很好的敏感性与特异性。25和周围的正常肝脏组织或良性肿瘤相比，恶性肿瘤的影像更不均匀、其造影增强的特征差异较为明显。25

有研究评估了一些新型的造影剂在在犬中的应用。26-28这些对比造影剂通过静脉注射，可形成一个血管期，并在随后的肝胆期中浓缩于正常肝细胞中。29该造影剂可以增强正常的肝脏组织而不含有肝细胞的肿瘤组织则不会被增强从而表现为低信号，从而非侵入性地确定肿瘤组织的特性。27,28随着新型造影剂的应用，和其他成像技术相比，MRI对肝脏转移性肿瘤的显著性和诊断数量得到了大大的提高。28对于身体其他部位以及诊断出有原发性肿瘤的动物，该技术也有助于跟准确地对动物的肿瘤发展做出分期。

肝脏脂质沉积症

肝脏脂质沉积症（脂肪肝）是猫最常见的肝脏疾病。30临床上常用超声检查来评估怀疑有脂肪肝的猫的肝脏情况。脂肪肝的肝脏常表现为高回声，其他的一些疾病也有类似的表现，如淋巴瘤与糖尿病。有多个研究使用CT评价了肝脏的正常脂肪含量与脂肪肝时肝脏的脂肪含量。31,32但是这些研究的结果并不一致，表明目前CT还暂时不能用于猫肝脏脂质沉积症的诊断。

肝脏与胆道的炎症

和犬相比，胆道炎症在猫中更常见。这可能是因为猫的总胆管会和胰管汇合形成十二指肠大乳头这一独特的解剖特征导致的。33这一特殊的解剖结构使得感染或炎症很容易就扩散开来，比如从肠道扩散到胰腺或胆道中。因此，胆道炎是猫中第二最常见的肝脏疾病，仅次于脂肪肝。33对于怀疑有肝脏炎症性疾病的犬猫通常会使用超声检查来评估。不过，在肝脏疾病中，有多种疾病会和肝脏炎症性疾病具有相似的超声表现，因此建议还是需要活检才能做出确诊。34,35

犬猫的肝炎可为急性或慢性。无论是那种影像学方法，我们都可以通过观察肝脏大小、边缘以及实质的影像学变化来评估肝脏。在慢性肝炎中，肝脏可能会变小、边缘不规则、实质影像表现不均匀（Fig.6）。在急性肝炎中，肝脏大小可能正常或增大，实质影像学表现也可能正常或异常。胆道炎症可表现为胆囊壁增厚、胆囊内出现内容物、和/或胆道扩张。在CT与MRI中可能会出现肝脏实质的造影增强。确定诊断急性或慢性肝炎的具体类型需要进行组织学检查。

在人医中，MRI与CT常用于肝脏与胆道炎性疾病的诊断。9-11,36一项称为MR胆管造影（MRCR）的技术可以增强显示胆道与胰管中的液体、含有液体的结构、或者胰腺中的炎症（Fig.7）。9,10,36有研究评估了正常犬中MRCR的应用，认为具有一定的可行性。37MR也已经被使用于猫的肝、胆、以及胰腺炎症的诊断。38,39肝脏实质变化不具有特异性；不过胆道的变化，如管腔内但胆囊内容物/碎片高信号、胆囊壁增强、以及胆囊壁厚度增加等都是胆囊与胆道炎症的指征（Fig.8）。38胆囊结石与胆道结石在犬猫中并不常见。不过CT与MRI均可轻松对结石做出诊断（Fig.9）。

在CT中，可使用胆道造影剂来增强胆道的成像。11,40也有研究在正常犬中进行了CT胆道造影术，并获得了良好的肝胆系统影像。41目前还需要更多的研究来评估CT与MRI在犬猫肝脏与胆囊炎性疾病诊断中的应用。

胆囊粘液囊肿是一种胆囊内疾病。在胆囊粘液囊肿中，粘液在胆囊肿异常地蓄积，使得胆囊扩张并可导致阻塞。42胆囊粘液囊肿通常有比较容易辨别的超声表现，在超声检查中很容易诊断。42,43目前在兽医方面尚无CT和MRI在胆囊粘液囊肿诊断中的相关研究。

肝外胆道阻塞

在犬猫中，CT与MRI可用于诊断胰腺炎症，以及肝外胆道阻塞。38,44CT与MRI都可以检查评估胆总管的肝外部分是否出现了阻塞扩张（Fig.10）。胰腺周围组织可出现继发于胰腺炎的炎症表现，在CT可表现为高衰减度，和MRIT2加权中可表现为高信号。38,44,45这些异常的出现通常表明存在局部性脂肪组织炎或腹膜炎（Fig.11）。在一项急性腹部症状犬的CT研究中，腹膜炎与胰腺炎的病例中肠系膜脂肪因水肿而表现为衰减度增加。45

通过CT血管造影与MRI可诊断门静脉栓塞。46门静脉栓塞可能是与胰腺炎相关的内膜损伤和炎症介导因子所导致的。

肝纤维化/肝硬化/门静脉高压

晚期的肝脏疾病通常可导致肝脏门静脉高压，后者可通过持续的临床症状、影像学或活组织检查确诊。47门静脉高压会影响到肝脏内外的门脉循环的血流，可使用多普勒超声来检查。47近期一项犬肝纤维化与肝硬化模型研究使用CT灌注成像来定量评估肝脏的血液灌注变化。48CT灌注成像研究发现，正常、纤维化、以及硬化的肝脏的血流量有明显的差异。48目前还需要更多的研究来探讨确定CT灌注成像这一技术在肝纤维化与肝硬化中的肝脏灌注评估作用的可靠性。

肝胆系统超声检查的最新技术

造影增强超声检查

造影增强超声检查使用微泡造影剂来检测并显示局部的器官损伤。这些微泡造影剂有两种形式：血池造影剂与实质造影剂。2,4,49,50血池造影剂，如Sonvue与Definity，在注射后分布于血管内。实质造影剂，如Sonazoid，有多个血管期，包括动脉期与门静脉期，随后可扩散进入肝脏实质并被网状内皮系统的枯否细胞吞噬。50这一吞噬作用使得造影剂在肝脏内停留的时间更长（数分钟vs数秒）。

在兽医中，有研究在犬中研究了多种超声造影剂，并发现有助于鉴别恶性与良性肝脏病变。1-4,50总的来说，恶性肝脏病变，如来自于血管肉瘤的转移性结节与原发性肝脏肿瘤等，在血管期后期以及实质期和周围肝脏组织相比为低回声表现；而良性病变，如结节性增生，则在上述两期中为等回声表现。1-4在一项研究中，该发现与良恶性的敏感性和特异性分别为%与89%。50不过，某些良性病变也会表现出和恶性病变类似的造影表现，因此仍然建议选择组织学或细胞学来确诊病变的组织类型。50

近期，造影增强超声检查已被用于无侵入性地评估门静脉血压、门脉高压的发展、以及犬肝纤维化的肝脏灌流变化。48,51我们可通过造影增强超声检查来评估肝纤维化带来的血液循环以及组织灌注变化。在一些初步研究中可见，肝纤维化在恶化的同时会出现一些造影表现的变化。48,51在未来这项技术可能有助于评估肝纤维化恶化与肝硬化形成带来的门脉血压升高以及灌注的变化。

弹性超声检查

弹性超声检查可用于评估组织的弹性，并提供有关组织硬度的信息；弹性超声检查在人类中已被用于鉴别诊断良性与恶性肝脏病变，以及肝硬化的诊断。5,6,52应变弹性超声可以定量地评估组织硬度，在用超声探头手动压迫组织时机器根据探头下组织的压缩性在屏幕上覆盖彩色显示。6切变弹性超声可向组织发射横波并检测组织中横波波速的变化，从而测定组织硬度，可以定性并定量评估组织的机械特性。5有研究给出了一些犬猫腹腔组织的正常切变与应变数值与比例，包括肝脏、脾脏、以及肾脏。5,6,52应变超声检查中，正常犬肝脏、脾脏与肾脏的数值会受到器官深度、重量、以及性别的影响。5目前兽医方面还需要更多的研究来确定弹性超声在鉴别犬猫正常与异常腹腔器官病变的可行性与可靠性。

总结

在小动物肝胆疾病诊断中，MR、CT、以及最新超声检查技术正变得越来越普及。随着多层CT扫描仪的出现，动物可以只需要镇静就能完成检查，提高了CT检查的实用性。由于不需要考虑其他腹腔器官的叠加干扰、受操作者经验影响低，可使用静脉造影剂，CT与MRI可以给肝胆疾病的犬猫带来更多的影像学信息。此外，在肝脏实质疾病中，造影增强超声检查以及弹性超声检查也可提供更丰富的诊断信息。这些影像学技术可在多个方面辅助临床医生对肝胆疾病做出诊断、预后、以及外科手术的计划。

REFERENCES

O’BrienRT.Improveddetectionofmetastatichepatichemangiosar