大家好！我是沈凌，一个希望通过有趣的病例和你一起了解医学知识的医生。
上周五，门诊的祁医生给病房收了一个不明原因呼吸困难的75岁老太太，医院，因此直到第二天才见到这个患者。
我认真询问和仔细体检了病人，了解的情况如下：
主诉：进行性呼吸困难二年。
现病史：二年前出现活动后乏力和轻度呼吸困难，通常是上坡时走路较为吃力，走平路无明显不适。一年半前曾可以外出旅行的她，放弃外出，走一公里左右需要休息，但她没有其他症状如胸闷、咳嗽、咯痰、夜间阵发性呼吸困难，因此一直没有就诊。半年前症状逐渐明显，近一个月说话数句需要暂停，走平路需要缓慢行走，五十米左右即需要休息。在门诊胸部CT检查未见明显异常。
既往史：6年前因为呕血和黑便就诊，胃镜检查时发现食管和胃底静脉曲张，B超显示门静脉增宽、脾肿大，肝硬化，但没有出现过腹水。因此给予胃镜下静脉曲张套扎术。3年前因为反复黑便，行经颈静脉肝内门体静脉分流术（简称TIPS术），术后未再发生呕血和黑便。无其他外伤手术史，无病*性肝炎病史，无其他重要脏器（心、肺、脑、肾）病史。
上图年9月外院的出院小结
上图年9月的上腹部超声结果
上图患者第一次呕血做的胃镜结果
上图年6月初次发病时腹部CT图像，可见门静脉明显扩张，脾肿大，但没有腹水表现。
个人史：退休工人，生活起居规律，否认不洁和不良饮食史和长期用药史，无酗酒和吸烟史。
家族史：家族成员中无慢性肝病病史。
查体：身高cm，体重54kg，精神状态良好，皮肤巩膜无明显*染，可见肝掌，但无蜘蛛痣。口唇发绀，体位自主。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸活动度正常，双肺呼吸音清，双下肺背部可以闻及细湿罗音。心脏无扩大，心律齐，胸骨左缘第3肋可闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝区肋下未及，脾脏I肿大。双下肢无肿大，双手指发绀及杵状指。
上图杵状指和指端发紫
上图手掌可见两侧鱼际肌发红
住院后的化验结果：
血常规：白细胞2.8*10^9/L,中性粒48.3%,淋巴细胞30.7%,血红蛋白g/L，血小板51*10^9/L
血气分析：酸碱度7.39,氧分压55mmHg,二氧化碳分压33.6mmHg,实际碳酸氢根19.7mmol/L(21.4-27.3),全血剩余碱-4.1mmol/L
生化：白蛋白27.5g/L,球蛋白35g/L,结合胆红素21.7umol/L（参考值0-6.84),间接胆红素23.6umol/L(参考值1-20.1),丙氨酸氨基转移酶14U/L,门冬氨酸氨基转移酶32U/L,肌酐58umol/L(41-),乳酸脱氢酶U/L(50-)
肿瘤指标：正常
自身抗体（包括自身免疫性肝病抗体）：阴性；
N端B型利钠肽前体56.7pg/ml
病*性肝炎：乙肝表面抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，其余病*性肝炎指标均阴性
肺部CT结果：
肺通气功能：正常，支气管舒张试验阴性,弥散功能重度下降。
问题来了：患者为什么会出现呼吸衰竭？原因何在？
患者既往体健，从来没有得过肺部疾病，而且肺部CT未见明显实质改变，肺通气功能也正常，只有弥散功能障碍。
我们了解一下呼吸衰竭的四大机制，分别是：
通气功能障碍
弥散功能障碍
通气/血流比例失调
肺动静脉直接交通
其中后三种机制又统称为换气障碍。本患者根据肺功能的影像可以排除前两个机制，那么就剩下通气/血流比例失调和肺动静脉直接交通。
那么怎么证实患者的呼吸衰竭是肺动静脉直接交通造成的呢？
我联系了我们超声科的大伽赵敏主任，通过一个检查间接证实了这个判断。那就是微泡造影检查。
从这个视频可以看到，在打完视频造影后，右心房室出现大量微泡，通常这些微泡需要经过肺循环。由于毛细血管的滞留，这些微泡是不会到达左心的。而这位患者只有5个心动周期就看到左心出现大量的微泡。虽然也可以看到一个小的房间隔缺损，但是单纯的房缺是不会有左心房大量微泡的。
为什么患者在TIPS术后会出现肺动静脉直接交通？原因就在于这个手术。
前面说过TIPS全称是经颈静脉肝内门体静脉分流术，手术是通过介入的方式，将扩张的门静脉与肝静脉间用一个导管相连。这样可以让门静脉压力迅速得以缓解，因为门静脉内的血进入了体循环。
肝脏有几大生理功能，其中一个是降解多种激素的功能，特别是扩血管的激素。因此当病人做了TIPS手术之后，没有被灭活的舒血管肽进入了体循环中，之后很快就进入了肺循环，肺内扩血管物质与缩血管物质之间比例失衡，或肺血管对某种正常浓度的血管活性物质的敏感性发生改变。这是肝肺综合征的可能机制之一。
第二个机制是在肝硬化患者中，由于肝脏解*能力减弱，肠道细菌移位导致内*素血症发生，内*素和炎性细胞因子能够激活诱导型一氧化氮合成酶（简称iNOS)，使局部或全身一氧化氮增加。而一氧化氮是强效扩张血管的物质，会显著扩张血管。
接下来，我们聊聊肝肺综合征中动脉血氧分压降低的机制：
在正常情况下，从体循环来的血液进入肺循环后，从右心室经肺动脉进入肺，外界空气进入肺泡与毛细血管内的血液进行充分的气体交换，氧气进入毛细血管中，而二氧化碳则从毛细血管里进入肺泡内。这样充分氧合的血液通过肺静脉再进入左心房左心室供应给全身。
而肝肺综合征由于出现肺内血管扩张，于是发生了下面的变化：
机制一：在肝肺综合征的病人，由于未经灭活激素进入肺循环，引起血管扩张，特别是肺动脉与肺静脉原本关闭的直接通路被重新打开，血液未经气体交换直接流入肺静脉，这被称为解剖或真性分流。
机制二：肺泡通气血流比例失调。肝肺综合征最普遍的结构改变是肺血管床接近气体交换单位的毛细血管、前毛细血管扩张，血流增多，通气/血流比例明显降低，使得流经肺泡的静脉血未经充分氧合即流入动脉血内，即功能性分流。典型的肝肺综合征患者缺氧的一个特点是直立性低氧血症，道理是当患者从卧位转到直立位时，由于重力作用导致肺下叶血流增加，使得通过异常扩张的血管血流增加，这种增加导致通气/血流下降更明显，因此缺氧也就更严重。
机制三：弥散障碍。由于肺内血管扩张，氧分子不能充分弥散到扩张血管的中央氧合轴流的静脉血。肝硬化患者呈高动力循环状态，心输出量增加，血液流经肺泡的时间缩短，进一步加重弥散障碍，从而导致肺泡对血液氧合障碍。
机制四：门肺分流。门静脉与肺静脉之间的吻合支使得门静脉中的静脉血与肺静脉中的动脉血混合，也可引起血氧分压下降。
好了，现在我们明白患者为什么会出现呼吸衰竭了，但是如何治疗呢？
最根本还是解决肝脏和门静脉高压的问题！
不过这位患者奇怪之处就在于，肝硬化能否成立都是个问题。首先，她没有病*性肝炎，也不酗酒，既往也没有明显的脂肪肝，自身免疫性肝病的抗体检查也都是阴性的，常见的肝硬化的成因她一个都没有，可真是奇了怪了！
其次，患者病程中没有出现过腹水，直接就是门脉高压引发的上消化道出血和脾功能亢进表现。超声和CT中肝脏的回声也没有明显回声增多增粗这些典型的肝硬化结节的表现。
目前，这些问题患者决定再找当年给她做手术的医生了解情况去了，我们也会定期进行随访，了解患者后续的病情变化。
最后，通过一个非常有趣的病例，希望你能够对呼吸衰竭的机制有一个更深刻的认识，提高临床的诊治能力。
我是沈凌，一个希望和你共同进步，相互学习的医生。
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