北京哪间医院治疗白癜风好 http://www.bdfyy999.com/index.html本文最早由广医院蒋伟伟、林文远及广西医院放疗科朱小东于年发表于《ModernOncology》，时间间隔较远，但由于近些年都没有相关文章发表，所以至今仍具有一定的参考意义。医院放疗科科室主任李志平老师的指点与推荐下，特与大家分享。
脾脏作为人体最大的周围免疫器官，因其血运丰富，对射线较敏感，不同放射剂量照射后，脾脏形态及功能发生不同变化，可达到临床治疗脾相关疾病的目的。
为了解国内放射治疗脾脏相关疾病的临床开展情况，本文应用清华同方医学期刊数据库进行计算机检索，对年至年发表有关脾区放射治疗相关疾病的临床文献进行复习，初步探讨国内放射治疗在脾脏疾病的临床作用和存在问题。
1.资料与方法
文献资料及来源采用“放射治疗”和“脾脏”作为关键词检索年~年发表的有关放射治疗脾脏相关疾病的文献，剔除重复报道的文献，排除综述、评论、讲座有关的文献，共获得相关文献20篇（见表1）。建立数据库进行相关分析。必要时与作者联系，了解预后及随访情况。
表1脾区放疗15年国内相关文献
ITP:血小板减少性紫癜；
CML:慢性粒细胞性白血病；
NPC:鼻咽癌;
PLC:原发性肝癌;
CR:完全缓解;
PR:部分缓解。
2.结果2.1一般情况
20篇文献中，例患者接受了脾区放疗，其中男性例，女性例，文献未说明性别40例，年龄范围为4－79岁。
2.2接受放疗的脾脏疾病
血小板减少性紫癜脾区放疗例，慢性粒细胞并脾大47例，鼻咽癌脾区放疗50例，食管癌脾区放疗30例，脾转移瘤5例，骨髓纤维化脾大3例，原发性肝癌合并脾功能亢进33例，其他原因脾亢8例。
2.3脾区放射治疗的临床方法
多采用60Co机或直线加速器放疗;常规放疗例，三维适形放疗63例，立体定向适形放疗5例。
常规放疗定位方法:采用B超引导定位或专用X线模拟定位机进行放疗前定位;
照射范围:上界:横膈顶;下界:脾下缘;内界:体中线;外界:胸廓外缘。或以脾门为中心设10cm×10cm方形野放疗。
三维适形放疗靶区:脾上下左右前后各边界均外放1.0~2.0cm;
转移瘤立体定向适形放疗:肿瘤靶区(GTV):影像学可见肿瘤转移灶，计划靶区(PTV):为GTV外放0.5－1.5cm，设定5~7个固定适形野等中心照射。
用剂量体积直方图(DVH)、等剂量线图等综合评价确定治疗计划，90%以上的处方剂量包括脾脏区域或转移瘤靶区，肝脏V30＜30%，肾脏V20＜20%。根据不同临床治疗目的采用分割剂量:0.01~3Gy/次不等。
2.4疗效评价
脾大或脾亢放疗后脾脏缩小明显，白细胞、血小板均有明显改善，①总有效率70%~90%;②脾转移瘤放疗后完全缓解率(CR)达60%;③低剂量脾区放疗后，提高NK细胞活性，可刺激外周血T淋巴细胞的CD3和CD4升高，抑制CD8，增加CD4+/CD8+比值，增强患者免疫力。
3.讨论
脾是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。由于脾的输入淋巴管较少，使脾脏肿瘤很少见，发病率低于0.1%［21］。
治疗上脾区病变常常首选手术治疗，局部放疗运用较少。现阶段，国内外大的肿瘤治疗中心，对脾脏的放疗均没有统一的治疗标准。
JanKriz［22］总结了例脾区减症放疗，认为73.6%的患者血液学指标明显改善，所有接受放疗的患者急性*性反应均低于II度。
RJyothirmayi［23］总结脾区放疗在英国的运用时发现，减症性脾区放疗在英国被较为广泛的运用，有效率为76%，有较好的耐受性，即使症状复发再次放疗也常被运用。
复习国内资料，腹部放疗中脾区放疗相关文献报道较少，脾区放疗最早在血液病中开始运用［24］，国内的学者也进行了不少临床的尝试，积累了一定的经验。
总的来说，脾区放疗相对较安全，并发症不严重，目前国内外仍无前瞻性的临床试验进行深入研究。
3.1脾区放疗的适应症
总结国内报道的脾区放疗资料，脾区放疗适应证常见于
①恶性肿瘤如脾原发肿瘤及转移瘤：脾区恶性肿瘤较少，一旦发现肿瘤常常首选手术治疗，往往是不能耐受手术或不愿意接受手术患者行脾区放疗。
宋永浩等［18］运用立体定向适形放疗治疗脾转移瘤，有效率%，完全缓解率60%，与手术相比有无创伤，不良反应小等优点。
②良恶性病变引起脾大和脾亢治疗:脾区放疗的适应证较广，可以总结为以下几点:患者无法耐受手术或无手术愿望;脾栓塞术后复发患者;脾切术无效患者。
内科治疗对于部分病人脾大和脾亢症状往往缓解不佳，脾区放疗常可取得较好的疗效，明显缓解腹胀等临床症状，有效率可达70%以上，可明显改善外周血象，提高生存质量，白血病脾放疗可以消灭脾脏内的肿瘤细胞，提高局部控制效果，减少复发，有时甚至可以观察到外周血及骨髓完全缓解的全身效果［25］。
鹿全意等［9］对18例血液病伴脾大或脾亢患者行脾区放疗，脾脏缩小有效率达%。
Elliott等［26］对骨髓纤维化伴脾大病人进行放疗，大多数病人脾尺寸明显缩小，症状改善明显，但有43.5%的病人出现全血细胞减少。张忠新等［19］予33例原发性肝癌伴门脉高压及脾亢患者脾区三维适形放疗，放疗后白细胞和血小板明显好转，脾缩小显著(P＜0.05)。
Osorio等［27］对艾森曼格综合征(Eisenmenger＇ssyndrome)引起的心源性脾大进行放疗，脾体积缩小43%，腹部症状明显缓解，无严重胃肠道反应。脾放疗与手术相比经济，简便，痛苦小，相对安全得多;没有资料表明，脾放疗能改善白血病生存率;放疗并发症主要是胃肠道反应、周围血象的减少，偶有肿瘤溶解综合征发生［28］。
③血小板减少性紫癜:特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上常见的出血性疾病，糖皮质激素、免疫抑制剂为首选内科治疗方法，但半数以上患者停药后复发或依赖激素维持。
脾切除、脾栓塞也是治疗本病的常用方法，脾切除疗效虽达60%左右［29］，但死亡率1.1%。脾脏照射抑制脾脏对血小板的破坏及其分泌功能，产生类似脾切除的效果，同时又保存了脾脏的部分免疫功能，避免免疫功能低下而导致感染、败血症［30］，无手术创伤和痛苦。
李志平等［6］比较了40例ITP患者脾区放疗和激素治疗的效果，脾区照射ITP有效率为80%，对照组(激素组)总有效率为50%(P＜0．05)，两组血小板计数在治疗后比较相似(P＞0.05)。
任宝志等［14］对比分析三维适形脾区放疗与药物治疗对60例慢性特发性血小板减少性紫癜(CITP)患者的疗效、不良反应及预后。三维放疗组与药物治疗组的总有效率分别为87.0%和73.0%，2组疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。脾区放疗的疗效高，不良反应小，与药物治疗的疗效相当，可成为ITP治疗的选择方法之一，亦可成为脾动脉栓塞复发后的补救治疗。
④增强肿瘤患者机体免疫力脾区放疗:研究表明，低剂量辐射可兴奋免疫，增强机体免疫力［31-32］。对于免疫功能下降的肿瘤患者，脾区的小剂量放疗可增强患者的免疫细胞活性，提高抗癌效果。
国内学者［7,11］对鼻咽癌和食管癌患者进行了脾区的小剂量放疗，结果发现增强T细胞及NK细胞的活性，有免疫保护作用。放疗安全可行，患者无明显不适反应。
3.2脾区放疗剂量及分割模式
脾区放疗没有标准模式的参考，因不同病种、不同治疗目的，各单位采取的放疗分割方式及放疗总量均不完全一样。
对于脾亢、脾大的放疗，国外学者多主张小分割低剂量放疗，如一般通常不超过1Gy/次，骨髓纤维化的病人单次分割更小，建议0.25Gy/次，总剂量多在4~10Gy之间［33］。
而国内学者多采用接近常规分割的方式放疗，总治疗剂量也较高，台湾ChanghuaChristian医院放疗科:1.5Gy/次，5次/周，DT12Gy左右;医院血液科:0.5Gy/次，1次/天，3~5次治疗后增加剂量至2Gy/次，照射8~10次［9，34］。
Schratter－Sehn等［35］比较了常规分割与小分割的治疗效果，常规分割放疗脾大症状缓解较快，血液学*性无明显差别，但胃肠道反应较大。脾区肿瘤的放疗多采用常规剂量放疗。对于增强肿瘤患者免疫力为目的放疗时，多采用小剂量放疗，如0.2Gy/次，1次/周，DT1Gy或者0.04Gy/次，3次/周，DT0.48Gy［7，11］。
以上资料看出，脾脏对射线的敏感性及耐受性较好，虽然不同的单位采用放疗分割方式及总量不同，取得的治疗效果却接近。在目前临床治疗上，可以根据治疗目的，借鉴上述的治疗经验，但是最好的放疗模式还要进一步研究。
3.3脾区放疗并发症及预防方法
治疗过程中放疗有轻度消化道反应，轻度局部皮肤水肿，周围血象的减少，值得注意的是骨髓纤维化的病人，放疗后少数患者会出现致死性的全血细胞减少［26］。极少数病人出现高热、寒战，可能出现肾功能的损害，偶有肿瘤溶解综合征。
放疗中应密切监测周围血象变化，加强支持对症治疗，脾大放疗中应随着脾脏的缩小及时调整照射野的大小，有条件的单位最好采用三维适形放疗，可使脾区放疗剂量更均匀，保护重要器官，减少周围正常组织损伤。
总之，脾区放疗疗效可靠，安全易行，不良反应小，是临床治疗脾相关疾病可选择的方法之一，尤其是在外科手术效果不佳或无手术适应证的患者。
但最佳的放疗方案和时机还需要在临床治疗中不断摸索和实践，也是今后研究的主要方向。
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