脂肪肝的诊断流程 [复制链接]

首先是询问病史，包括：询问饮酒史；询问体重和腰围的变化；询问膳食和运动情况、吸烟史、女性月经史等；询问其他相关病史，例如：肥胖症、糖尿病、代谢综合征、心脑血管疾病史，脂肪肝家族史、病*性肝炎家族史、用药史、手术史、过敏史等，这些均有助于脂肪肝和肝功能异常的鉴别诊断。

全面的体格检查。包括体重、身高、腰围、臀围、血压等。我国成人的体质指数（BMI）的正常值范围为18.5~23.9。体质指数正常和升高者，应进一步测定腰围、臀围和血压，并计算腰臀比和腰高比，明确有无内脏型肥胖和高血压；体质指数低者，需进一步测量上臂肌围、上臂围、三头肌皮褶厚度和握力，以判断肌肉组织及脂肪贮存情况，明确有无肌少症。这些人体学参数的正常值范围因性别、年龄、人种而异，实测数据与正常参考值的比例可用于判断有无营养不良及其程度，也可用于判断患者营养状况好转或恶化的指标。测量值为正常参考值的90%~80%，属于轻度营养不良；79%~60%，为中度营养不良；60%为重度营养不良。

影像学检查。超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具。传统的实时超声（B超）、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)可判断脂肪肝的有无、肝内脂肪分布类型，明确有无明显的肝硬化、肝内占位（如囊肿、血管瘤、肝癌）、胆囊炎和胆石症，以及肝脾肿大和腹水等情况。近年来的影像学检查新技术，磁共振波谱分析（MRS）、磁共振质子密度脂肪含量测定（MRI-PDFF）、磁共振实时弹性成像（MRE）、基于FibroScan和FibroTouch的振动控制瞬时弹性成像（VCTE），以及基于超声的声辐射压力脉冲弹性成像等，被用于慢性肝病患者肝脂肪变和纤维化的诊断。MI-PDFF和MRE是当前定性和定量检测肝脏脂肪含量和肝纤维化程度的最好方法，但由于需要特殊配套软件且价格昂贵，这些基于磁共振的检查目前仅限于临床科研。

血液学检查。B超和CT等影像学检查提示脂肪肝的患者，需进行血常规、肝功能、血脂、血糖等血液学检查；血清转氨酶升高的脂肪肝患者，还需抽血检测乙肝病*表面抗原、抗丙型肝炎抗体（抗-HCV）、抗核抗体、铜蓝蛋白等指标，以确定脂肪肝和肝功能异常的原因。

肝活检病理学检查。肝活检病理学检查是诊断脂肪性肝病的“金标准”随着实验诊断学和放射影像学的发展和普及，临床肝病的诊断能力已得到很大提高。然而，无创伤性检查并不能完全代替肝脏病理学检查。肝脏病理学检查有助于了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确肝脂肪变、炎症及纤维化的程度，从而帮助完善治疗方案、评估疗效和判断预后等。此外，病理学描述还可提供肝脂肪变程度、肝炎活动分级、肝纤维化分期的量化指标。尽管肝活检对酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊断并非必需，但它有助于明确疾病分级和分期、判断是否合并病*性肝损伤、区分合并门脉高压和腹水的重症酒精性肝炎与酒精性肝硬化。在更好的方法问世并被证实有效之前，肝活检仍是确定肝诊断和疾病分期的重要手段。肝活检术的成功率高达95%，确诊率为70%~90%。若病理学家与临床专家密切合作，确诊率有望提高至95%。