46岁男子，因反复出现右上腹部隐痛不适，医院，腹部彩超示：肝内占位（肝癌可能）、脂肪肝、脾大。肝组织病理最终确诊……
基本情况
患者，男，46岁，身高cm，体重64kg，体表面积1.74m2。年9月15日因反复出现右上腹部隐痛不适，医院，腹部彩超示：肝内占位（肝癌可能）、脂肪肝、脾大。给予复方甘草酸苷，多烯磷脂酰胆碱，还原型谷胱甘肽护肝、降酶等治疗。10月10日在该院行射频消融术，腹痛症状缓解。10月14日肝组织病理示：肝细胞癌（透明细胞癌）、乙型肝炎后肝硬化。年3月9日患者又出现腹部隐痛不适，就诊于医院。行腹部彩超示：肝右叶多发实质性占位，肝表面及肝门部实质性占位，门脉右支栓子，肝硬化，脾大；3月15日该院腹部CT检查示：腹膜种植转移可能，肝门淋巴结肿大，门脉高压，肝硬化，脾大，未行治疗。患者于年3月18日来院进一步治疗，门诊以“原发性肝癌”收治入院。
患者无特殊不良嗜好，既往有肝炎病史5年，年9月发现糖尿病，一直在用胰岛素控制，目前餐前餐后血糖偏高。无其他特殊病史、家族史，对头孢类抗菌药物过敏。
体格检查：体温36.6℃、脉搏86次／分、呼吸20次／分、血压／88mmHg。神志清楚，KPS评分为90分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。入院时查血常规：白细胞计数7.40×／L，红细胞计数3.52×／L，中性粒细胞计数3.40×／L。肝功能：ALT76U／L，AST79U／L，γ‐GBU／L，ALPU／L。
原发性肝癌。
患者化疗前乙肝检查示HBsAg（－），HBeAb（＋），HBcAb（＋）；血糖：空腹8.4mmol／L，餐后2小时17.1mmol／L。此例肝癌患者全身化疗方案为GEMOX，即吉西他滨d1，8＋奥沙利铂d1，8。
药学监护要点
1﹒化疗药物的器官*性监护
奥沙利铂、吉西他滨均易引起骨髓抑制，所以应定期监测患者是否发生血液学*性，应用后是否出现白细胞减少、血小板减少和贫血，并给予相应对症处理。患者本身为肝癌、肝硬化，使用吉西他滨的患者应定期进行肝、肾功能的临床常规检查，以检测是否发生非血液学*性，可在下周期化疗时减少剂量。为预防肾*性，可在用药前后大量补液，以降低化疗药的血药浓度，增加其肾清除率。
2﹒患者教育
①奥沙利铂最主要的不良反应是神经系统*性，使用时嘱患者注意保暖，低温可致喉痉挛，故不得用冰冷食物或用冰水漱口。②患者在每次接受吉西他滨治疗前，必须监测血小板、白细胞、粒细胞计数，当证实有药物引起的骨髓抑制时，应暂停化疗或修改治疗方案；血液*性时（白细胞计数＜2×／L或血小板计数＜50×／L），应推迟下一周期用药，直到恢复。③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象，对自我监测的必要性有足够的认识，定期检查血常规及血生化（肝、肾功能），肝硬化病史的患者使用吉西他滨，可能会导致潜在肝功能不全恶化，如有特殊不适应随诊。④对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。
总结分析
1﹒化疗方案评价
肝癌不属于对化疗敏感的肿瘤，化疗不是肝癌的首选方法。
目前肝癌常用的化疗药物为氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟喜树碱等，常常是组成联合的化疗方案。全身化疗以往的临床试验结果多无明显的效果，客观缓解率少有超过20%者。化疗药吉西他滨Ⅱ期临床试验显示，使用方法mg／m2，静脉注射30分钟，每周1次，连用3周，休息1周，为1疗程，用6疗程后治疗肝癌的部分缓解率为17.8%。本方案在消化道不良反应和心律失常方面较低，原因可能与避免氟尿嘧啶的严重胃肠道反应以及多柔比星的心脏*性有关。
《临床诊疗指南——肿瘤分册》中指出：吉西他滨联合奥沙利铂治疗晚期肝癌具有较好的临床受益，不良反应可以耐受。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用该方案化疗合理可行。
2﹒化疗药物的器官*性
奥沙利铂最主要的不良反应是神经系统*性，可发生以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。感觉异常可在治疗休息期减轻，但在累积剂量大于mg／m2（6周期）时，有可能导致永久性感觉异常和功能障碍。在治疗终止后数个月之内，3／4以上患者的神经*性可减轻或消失。当出现可逆性的感觉异常时，并不需要调整下一次的给药剂量。给药剂量的调整应以所观察到的神经症状的持续时间和严重性为依据。当感觉异常在两个疗程中间持续存在，疼痛性感觉异常和（或）功能障碍开始出现时，给药量应减少25%（或mg／m2），如果在调整剂量之后症状仍持续存在或加重，应停止治疗。
吉西他滨的肾*性可使近一半的患者用药后出现轻度蛋白尿和血尿，但极少伴有临床症状和血清肌酐与尿素氮的变化，然而，报道有部分病例出现不明原因的肾衰竭。因此，对于已有肾功能损害的患者，使用吉西他滨应特别谨慎。吉西他滨可抑制骨髓，表现为白细胞和血小板减少及贫血。滴注药物时间延长和增加用药频率可增大药物的*性。
（环球医学编辑：丁好奇）
来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
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出版：人民卫生出版社
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