健康南月敏慢性乙型病毒性肝炎的治疗 [复制链接]

南月敏，女，主任医师，教授，医学博士，博士生导师，医院中西医结合肝病科主任，河北省医学会肝病学组副组长兼秘书，中国中西医结合学会河北省分会常委，中华医学会石家庄市消化分会副主任委员，河北省高级职称评审委员会委员。

记者：我国目前老龄化趋势较为明显，那么老年人乙型肝炎治疗应当如何选择？

南教授：老年人由于机体的免疫功能逐渐下降，肝脏会发生退行性变，主要表现在肝细胞的数量减少，肝脏缩小，肝脏重量减轻，肝脏代谢、再生、解*、合成等能力都会有所降低，因此老年患者选择治疗方案前，应综合评估患者治疗意愿、治疗风险以及临床获益等情况。例如，干扰素有流感样症状、血液系统不良反应、神经系统不良反应、诱发自身免疫性反应以及严重的肾功能损害等副作用，老年患者应用干扰素前，应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、是否合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病以及治疗后可能的临床获益情况等；在治疗过程中及治疗结束后需密切监测患者治疗应答情况、不良反应，同时监测血糖、肾脏功能、甲胎蛋白等。核苷类药物中，拉米夫定副反应较少，价格低廉；随治疗时间延长，病*耐药突变的发生率增高；替比夫定的抗病*疗效优于拉米夫定，并且有助于肾功能的改善，但需要警惕肌酶升高、周围神经炎等副作用的发生。阿德福韦酯和替诺福韦酯对肾功能有一定的影响，应根据肌酐清除率来有选择的应用或调整剂量。恩替卡韦是一种强效、低耐药的抗病*药物，是临床上的首选药物。记者：儿童和成年人乙型肝炎患者的治疗一样吗？南教授：儿童是我们国家的未来，一定要重视这个问题。对于儿童这个特殊群体，尤其是0～4岁之间，他们自身的免疫功能尚不健全，感染乙肝越早，形成免疫耐受和对病*清除能力的减低就越明显，慢性化的几率就越高，而部分药物对其生长发育又有一定的影响，所以儿童乙肝患者治疗的难度高，且治疗效果往往不如成年人好。目前，美国食品药品管理局已批准5种药物可用于治疗儿童慢乙肝患者：干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及最近批准的替诺福韦。干扰素α可用于12个月以上儿童，拉米夫定可用于3岁以上儿童，阿德福韦酯和替诺福韦可用于12岁及以上儿童，恩替卡韦可用于16岁以上患者。这些药物都有优缺点。临床上，最好在严格掌握治疗适应证的同时，与家长进行充分沟通并取得知情同意后，再依据患儿具体年龄、体重等确定抗病*药物的种类、剂量和疗程等。

记者：是不是只要肝功能正常，我们抗病*治疗目的就达到了呢？南教授：慢性乙型肝炎治疗的主要目的并非简单的指标达标，而是着眼于长期抑制病*，防止肝硬化、终末期肝病和肝癌的发生，改善生活质量，延长生存期。为此，在临床治疗过程中我们希望看到患者持续的乙肝表面抗原消失，甚至是出现表面抗原的血清学转换，HBVDNA低于检测水平下限，肝功能持续正常，也就是达到所谓的“理想治疗终点”，这样才能延缓或阻止疾病进展。年轻的乙型肝炎患者由于免疫力较强，达到e抗原甚至表面抗原血清学转换的可能性较大。老年乙肝患者的免疫功能逐渐减退，相对于年轻人来说，达到e抗原甚至表面抗原血清学转换的可能性较小，但如果出现持续的e抗原血清学转换，HBVDNA低于检测水平下限，肝功能正常，也就是“满意的治疗终点”，同样也能改善预后。记者：您已经清楚地向我们解答了慢性乙型肝炎在药物治疗方面的相关问题，那么，南教授，乙型肝炎病人饮食上需要注意些什么呢？南教授：这个问题提的很好，俗话说疾病应“三分治、七分养”，很多乙肝患者就是在这方面重视不够，而导致了病情的进展。那么肝病患者在饮食上都应注意些什么呢?：首先，应绝对禁酒，因为酒精可以引起肝细胞的急性损伤，转氨酶升高，加重肝炎病情。其次，宜多摄入富含蛋白质的食物，如鱼、虾、精瘦肉、牛奶等。尽量少吃蛋白质含量低，而糖类及脂肪含量高的食物，它们无法提供身体足够的蛋白质，以修补受损的组织，反而可加重肝脏的负担。再者，肝病患者应注意从饮食中补充所需维生素。当然，任何事情都要掌握个度，再有营养的食物，也不能过量，饮食过量同样会增加肝脏负担。最后，对于已进展为肝硬化的患者，因为存在门脉高压及食管胃底静脉曲张，要严格控制饮食，避免进食坚硬食物，防止上消化道出血。有血氨升高的肝硬化患者，需要适当限制蛋白摄入量，避免发生肝性脑病。记者：很多乙型肝炎患者并没有明确的家族史，不知道怎么感染的ＨＢＶ，ＨＢＶ的传播途径到底有哪些呢？南教授：HBV可通过各种体液排至体外，如通过血液、精液、阴道分泌物、唾液、乳汁、月经、泪液、尿液、汗液等，事实上在乙型肝炎病人的所有分泌物中都能查到乙肝病*。因此，乙型肝炎的传播途径主要有三种：第一、母婴围产期传播：主要是分娩时接触母血及产后密切接触引起；第二、医源性传播：通过输血及血制品或使用未经严格消*的注射器、针灸用针、采血针等传播；第三、密切接触传播：通过性接触传播或通过破损的皮肤黏膜传播。记者：健康人该如何预防乙型肝炎呢？南教授：乙型肝炎虽然是一种危害很严重的传染病，但还是可以预防的，只要每个人都掌握这方面的知识，并认真去做，就可以把感染乙肝的危险减少到最低限度。首先，养成良好的个人卫生习惯，不与他人共用剃须刀、牙刷等；其次，要洁身自爱，不搞性乱，不以任何方式进行吸*；不接触未经严格检验的血液或血制品；注射时坚持“一人一针，一管一用一消*”；不使用消*不严格的医疗器具进行诊疗；最后，规范接种乙型肝炎疫苗：程序是“0～1～6”，详细地说：“0”是指注射第一针疫苗时间点即为0点；“1”是第一针注射后1个月注射第二针疫苗；“6”即第一针注射后6个月注射第三针疫苗。记者：女性患上乙型肝炎，影响生育吗？南教授：母婴传播是我国慢性ＨＢＶ感染的主要原因，如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿就是感染HBV的高危人群，需要进行规范的母婴阻断措施。早在70～80年代，发达国家应用乙肝免疫球蛋白阻断HBV的母婴传播，现今循证医学证实孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋并不能预防HBV的母婴传播。规范的阻断方法为：HBsAg阳性的孕妇，新生儿须在出生后12小时内（理论上越早越好）及时注射高效价乙肝免疫球蛋白和全程接种乙型肝炎疫苗（参照“0～1～6”方案）。采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而e抗原阴性孕妇的新生儿保护率达98％～％，对HBsAg和e抗原均阳性孕妇的新生儿保护率为85％～95％。

来源：《肝博士》杂志