在推进内窥镜以及碎石技术的时代，对尿石症的管理为兽医护理工作的发展提供了一个机会，不仅是对尿石症病患，对于有其他泌尿系统疾病的患者亦是如此。下文是以病患为中心的用于防治犬猫尿石症的共识、研究以及经验支持。我们希望这些建议能够作为目前及未来临床研究的基础，并为解决创新性的问题提供灵感。
关键词
草酸钙、碎石技术、支架、鸟粪石
在过去的一个世纪，犬猫尿石症的治疗一直属于外科医生的领域，但随着新技术的出现，尿石症的管理也在不断地发展。医院每天都会实施一些微创手术。并不是所有的管理策略都适合于每个病患或每种情况。对于临床医生的挑战是寻找到可以超越传统外科治疗方法且侵入性较低的替代方案。为了让客户受到良好的教育并了解他们的选择，临床医生必须了解这些选择以及其相关的适应症和风险。
方法学
一个由六名专家组成的专家小组，通过构建临床常见的患尿石症的犬猫的临床场景，并结合目前管理的策略，给出了指导建议。这些小组成员均是来自全美各兽医机构具有丰富经验和多种临床技能的兽医，且他们都擅长于尿石症的管理。每个小组成员都为合适的管理策略做独立投票，此后，小组成员将反复进行讨论以达成共识。在这一讨论中，前提是假定尿石症是该患者的首要问题，每一个临床情况的治疗都基于此前提。委员会认识到，并非所有兽医机构都有技术或专门的技术人员来执行所有的微创手术。在小组成员的治疗决定中没有考虑到这个问题；假使所有的选择都是可行的，治疗决定是依据病人的最大利益而选择。委员会认识到，费用和前往专业中心的意愿会影响治疗选择，但小组成员提出的治疗原则中并未包含这些变量。委员会认识到，每个建议的例外总是存在的，特别是在紧急情况中。因此，委员会决定，基于这样一个假设，即任何意外的紧急情况在尿石症管理之前都会得到充分的稳定。
当治疗的依据有已发表的文章支持时，需要提供研究证据。如果研究成果尚未发表，小组成员应引用来自人类医学的研究成果，以及临床知识和经验。经反复的小组讨论后得到统一的建议后，将进行最终投票。因此，小组所有成员的个人经验以及对已发表数据的解析将成为这些指南的基础。
本指南分为三个部分：下泌尿道（膀胱和尿道）结石的治疗、上泌尿道（肾脏和输尿管）结石的治疗以及尿石症的预防（不考虑具体部位）。委员会的目标不是解决每一种类型的尿石或结合沉淀的矿物质，而是意在为更为常见的尿石症的管理提供足够的建议。非常见的临床情况可以结合该共识的内容并参考此前发表的文章来合理地解决。
第一部分犬猫下泌尿道结石的治疗原则
建议
1.1鸟粪石应该通过药物溶解
鸟粪石成分的结石（例如，有部分透射线结石且尿液呈碱性的情况以及脲酶产生菌（如葡萄球菌）所致的泌尿道感染的患犬，以及有部分透射线结石且尿液呈中性的猫）应当通过药物溶解，除非①药物或溶石食物无法使用或被禁用②结石无法充分处于尿液中（如尿道阻塞，孤立的大结石几乎占据整个膀胱）③尽管有适当的治疗和饲主的配合，感染仍不受控制。多数鸟粪石可以安全地被溶解，且仅有很小的风险，包括尿路梗阻（Table1）。
依据：无菌和感染所致的鸟粪石通过药物溶解是非常有效的，且可以避免麻醉和手术带来的风险和并发症。多数情况下，溶解相较手术更便宜。无菌的鸟粪石通常在不到2-5周的
时间内可以被溶解1-6。避免切开缝合有鸟粪石的膀胱可以消除鸟粪石复发的风险，这可能是导致鸟粪石复发比例高达9%的原因7,8。虽然有些人认为，药物溶解有很高的尿道梗阻风险，但这一并发症在兽医文献中尚未报道，并且其发生的频率可能小于等于因手术移除不完全所造成的并发症1-6。
1.2伴有临床症状的膀胱结石应该通过微创手术移除
小到足以通过尿道的结石应当通过药物溶解、逆向高压回冲术、内窥镜取石或其他非手术的方法来移除。
依据：微创治疗可以减少住院时间、缩短麻醉时间及病患的恢复时间。避免了膀胱切开缝合诱发结石复发的风险。该风险可占结石复发原因的9%7-8。
结石过大无法通过尿道者，需要通过药物溶解、体内激光碎石或者经皮膀胱切开取石术移除，而非膀胱切开术。委员会认为，那些小型公犬（如约克夏、马尔济斯、吉娃娃）的尿道以及多数公猫的尿道都过于狭窄，无法使用目前使用的膀胱镜。微创手术类型的选择取决于泌尿结石的类型、操作人员的经验、设备的可用性、结石的大小，以及病患接受二次手术以完全清除下泌尿道的结石的能力（如果需要的情况下）。
依据：微创手术后住院时间较短、出现的副作用较少、残余的结石更少，可能比膀胱切开取石手术的复发率更低9-13。
1.2a在移除尿酸盐结石前考虑药物溶解
高尿酸尿、浓缩尿以及酸性尿是驱动尿酸盐结石形成的主要因素。在多数的犬猫中，尿酸是嘌呤代谢的中间产物，它被运输到肝脏，被肝细胞内的尿酸酶进一步代谢为尿囊素，这是一种具有相对较高水溶性的无害的含氮化合物。一种尿酸转运体缺陷（即SLC2A9基因突变）和肝门脉血管异常已被确认为高尿酸尿症与随之发生的尿酸盐结石的常见原因。然而，对于某些动物来说，尤其是猫，高尿酸尿症和尿石形成的原因仍然是特发性的。与肝脏疾病无关的尿酸盐结石患者可尝试进行药物溶解，除非①药物或溶石食物无法使用或被禁用②结石无法充分处于尿液中（如尿路梗阻，尿道结石）。
依据：犬的尿酸盐结石的溶解通常需在四周内完成，通过饲喂限制嘌呤的、碱化的、利尿的食物，以及给予*嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇：15mg/kgPOq12h）14-15。在一项研究中，药物溶解治疗在40%的大麦町犬中的使用起到了良好的效果，另有30%起到部分溶解结石的效果，另有约30%没有发生结石溶解16。在没有纠正肝脏疾病（如肝动脉血管分流）的犬和猫中，不可能出现溶解。目前没有关于猫尿酸盐结石使用药物溶解的数据。
1.2b在移除胱氨酸结石前考虑药物溶解
胱氨酸的形成，部分是由于近端小管对胱氨酸的重吸收减弱。溶解是通过增加胱氨酸的溶解度来实现的，可以在犬中进行尝试，除非①药物或溶石食物无法使用或被禁用②结石无法充分处于尿液中（如尿路梗阻，尿道结石）。
依据：在一项对胱氨酸尿患犬的研究中，使用一种低蛋白质、碱化尿液、罐头饲喂患犬，结果发现，相较于使用普通罐头，犬尿胱氨酸的排泄量在24小时内下降了20-25%17。使用同样的食物并添加15-20mg/kgq12hPO的2-巯基丙酰基甘氨酸（Thiola?，硫普罗宁）口服，成功的溶解了受试的18例患犬的结石17。胱氨酸溶解度随着尿液pH值的增加而增加18。在体外研究中发现，当尿液pH高于7.5的情况下可提高巯基结合药物疗效，以溶解病患尿液中的胱氨酸19。因此，柠檬酸钾或其他碱性盐应可用于有持续酸性尿液的犬猫身上。如果可能，药物应当逐渐增加剂量以使尿液pH达到7.5左右。研究表明，在不改变饮食的情况下，溶解的效果与2-巯基丙酰基甘氨酸的给予有关17,20。在某些形式的胱氨酸尿病例中，尿液中的胱氨酸浓度降低与绝育有关，是一种潜在的雄激素依赖性影响的结果，但这并非普遍现象21。这种不确定性引出了一个问题，对有胱氨酸结石的患犬，是否仅进行绝育或者绝育与膀胱切开术共同施行即是可使尿结石溶解的一个较为经济的方式。
1.3不太可能造成泌尿道阻塞的非临床型膀胱结石无需移除
对于没有临床症状，但膀胱结石无法溶解且体积过大无法通过尿道，或结石形状不规则可能导致尿道梗阻的犬猫，只需要定期进行检查并给予适当的客户教育即可。
随着一系列临床症状的出现（如尿血、排尿困难、尿路感染），需要考虑进行结石的移除。根据需要对结石的大小和位置进行评估、对其进行成分预测，需要使用包括超声和放射学在内的成像技术。结石的尺寸越大可能会限制此后进行微创手术的手术类型。
依据：观察等待可以减少不必要的干预，特别是对于那些复发率高的结石类型（例如草酸钙、胱氨酸、尿酸盐结石）22。对饲主进行泌尿道阻塞临床症状的教育是必要的，以便饲主在动物出现尿道阻塞现象时可以及时就诊。
1.4可能造成泌尿道阻塞的非临床型膀胱结石应通过微创手术移除
无临床症状但被诊断为患有极可能阻塞泌尿道的光滑型膀胱结石（如直径接近于尿道直径）的犬猫，其结石应被移除或溶解。
依据：对于可能会受到危及生命的泌尿道梗阻影响的患者，移除尿结石对于患者是一种预防措施，因此应当在谨慎的诊断后再进行干预，而非等到紧急情况下匆忙地进行。为了减少病人的不适和对健康组织的不必要损害，应考虑非手术切除方法（如药物溶解、内窥镜网篮取石、碎石术、经皮膀胱切开取石）。
1.5尿道结石应通过体内碎石术和取石网篮进行移除
无论尿道结石是否造成尿道阻塞，尿道结石都应当尽快并安全地使用体内碎石术和取石网篮进行移除。
依据：体内碎石术对于尿道结石的移除%有效23。完成初步评估、尿道结石移除和术后放射学检查的平均时间为36分钟，没有犬出现不良反应。委员会认为，小型公犬以及多数公猫的尿道过于狭窄，无法使用微创性的膀胱镜来处理尿道结石。在这些情况下，尿道结石用逆向高压回冲至膀胱后，可施行经皮膀胱切开术或膀胱切开术取出24。
1.6不鼓励通过尿道手术来治疗尿石症
尿道切开术和尿道造口术是紧急情况下的一种抢救措施，它可能会对尿道的解剖和功能造成永久性的改变。尿道结石应当经逆行尿路推回膀胱，并通过微创手术（如在尿道中通过激光碎石粉碎）并取出（如果可能的话，通过逆向高压冲洗法、取石网篮或经皮膀胱切开取石术）。尿道造口可减少结石高复发率的动物在未来出现尿道阻塞的机率。然而，首要应考虑的是严格坚持预防泌尿道结石的复发。
依据：因为尿道手术的并发症和相关副作用的高发生率（例如狭窄、漏尿、尿路感染复发、出血），尿道手术是不被推荐的，除非在超出一般建议措施可以管理的少数情况下（例如，客户无法对复发的梗阻进行额外的护理，无法实行微创手术的病患，替代措施无法解决的尿道梗阻）25-27。
第二部分犬猫上泌尿道结石的治疗原则
建议
2.1仅有出现临床症状的肾脏结石才需要治疗
犬猫中，只有那些导致排泄障碍、复发感染、疼痛以及肾结石过大引起肾实质压迫的结石需要考虑被移除。非阻塞性的肾脏结石或随时可以缓解或通过的肾脏结石可以考虑溶解。
依据：肾结石在患有慢性肾病的猫上，并未对肾脏疾病的发展有明显的影响，在狗身上也有同样的临床表现13,28。
2.2鸟粪石型肾结石应当通过药物溶解
由鸟粪石所形成的肾结石和输尿管结石（例如尿液呈碱性且有脲酶产生菌尿道感染（如葡萄球菌）患犬的部分透射线结石）应当通过药物进行溶解。当输尿管阻塞时，应当使用输尿管支架使其①改善肾脏功能，②允许含药物的尿液达到输尿管结石处，③允许抗菌药物通过并根除细菌尿④允许细菌和炎性成分的排出。对于其他可能可被溶解的结石（如胱氨酸、嘌呤）的治疗需要根据病例的具体情况进行处理，需要考虑肾脏功能的稳定性以及完全移除或溶解的可能性。
依据：犬的上泌尿道结石大约20-30%被怀疑为鸟粪石，通常可以通过药物有效的溶解。为避免手术移除肾脏结石，应快速地对感染进行控制，以最大限度地保留肾脏功能b,29。溶解的条件是要求结石可充分浸泡于含有适当药物的尿液中，且尿液对于鸟粪石是不饱和的。除非放置输尿管支架，否则阻塞性尿路结石无法被含药尿液充分浸泡b,30。
2.3药物溶解不应在患有上泌尿道结石的猫上尝试
依据：猫的肾脏结石和输尿管结石有90%以上为草酸钙成分，药物溶解治疗不适用于草酸钙结石。无法及时得到合适的治疗可能造成肾脏功能不可逆的下降31-33。
建议2.4有临床症状的肾脏结石应当通过微创手术移除
肾脏结石应该通过①药物溶解②内窥镜肾脏取石术（如肾结石过大无法通过体外冲击波碎石击碎以及患肾结石的猫）③体外冲击波碎石术（仅限用于犬）c。
依据：微创手术清除结石不太可能对肾小球滤过率产生不利影响。体外冲击波碎石对肾脏功能的影响最小，但仅适用于直径≤1.5cm的肾脏结石。若肾脏结石＞1-1.5cm通常需要同时放置输尿管支架34,35。在人类医学中，与其他替代疗法相比，内窥镜肾石切除术是治疗大结石的最有效的微创治疗方法以及取石率最高的方法35。内镜肾石切除术已经成功地在猫狗身上使用36。
2.5肾盂积水以及输尿管阻塞性病变近端出现输尿管积水，足以被诊断为输尿管阻塞
输尿管阻塞的诊断应基于超声扫查发现肾盂积水以及输尿管结石近端的输尿管积水（无论肾盂扩张程度如何）。如果肾盂扩张＜5mm，则需要详细的影像学检查来确认阻塞情况，除非它与并发的输尿管结石近端输尿管积水有关。如果在超声检查中没有发现任何阻塞性病变，则需要同时进行腹部放射影像学检查以评估是否存在肾输尿管结石。如果输尿管结石不可见，输尿管阻塞不一定会被排除，因为输尿管狭窄是常见的（＞25%的猫）。
如果在输尿管积水的远端发现输尿管结石，顺行肾盂对比显影对于诊断输尿管结石是没有必要的。同样，先进的成像技术如计算机断层扫描和静脉肾盂造影术，在疑似输尿管阻塞的病患中，一般无法比超声检查和放射学检查提供更多临床信息。
依据：在一个关于评估肾盂积水的研究中发现，所有＞13mm的肾盂都与输尿管阻塞有关，那些＞7mm的肾盂则可能与输尿管阻塞有关。许多＜7mm的肾盂也与输尿管阻塞有关。在25%的猫中，超声检查中没有发现输尿管阻塞的原因，这就需要配合放射学检查和输尿管造影术33,37。
2.6输尿管阻塞需要立即治疗
无论输尿管阻塞是局部或完全性的，均应作为紧急情况来处理。当药物治疗失败或者基于患者病情严重程度被禁用时，减压术（皮下输尿管旁道、输尿管支架、传统手术）是被推荐使用的。治疗只能由经过特定训练的医师进行，并且尽可能的减少侵入性的操作。
依据：在健康的犬类中，实验性的输尿管阻塞与肾脏功能的快速而持久的下降有关。7天后，有35%的肾小球滤过率下降，40天后是54%，而在40天之后是%，但一些研究结果表明在天后可恢复正常功能38-41。在过去的6年里，基于证据的数据表明，介入性治疗例如输尿管支架和皮下输尿管旁道术与传统的手术相比，在犬猫有更低的发病率和死亡率b,30,33,42-47。如果病患无法在当地进行微创性手术应该建议转诊。在动物模型中，肾脏功能在被部分阻塞了＞8周后，肾脏的功能可通过对阻塞区域实施减压术得到了最大限度恢复48-49。超过80-90%猫的输尿管阻塞部分是通过顺行输尿管肾盂造影诊断的33。
目前的数据还无法确认在完全或部分解除了输尿管阻塞的问题后，肾脏功能恢复的总体情况。因此，在此时对所有的阻塞情况进行干预应是正确的。通过评判伴输尿管阻塞的肾脏的肾小球滤过率的研究被认为是不可靠的，且不应阻止肾脏减压。在猫中，尚无可被用来预测减压术后肾脏恢复程度的影像学诊断指征（如通过超声测量肾盂大小、肾实质大小，肾组织多普勒）；肾脏似乎多数恢复得很好。
2.7药物治疗对于阻塞型的输尿管结石疗效不佳时，考虑微创移除
情况稳定的输尿管结石在24-72小时内可以考虑使用药物治疗。然而，需要告知客户药物治疗的高失败率。如果动物可以耐受，治疗应包括液体利尿剂和甘露醇连续输注治疗。在一些病例中，α肾上腺素拮抗剂以及三环抗忧郁药也常被用于改善情况，如果该类药物不被禁止则可考虑使用。持续少尿或无尿、高血钾、渐进性氮质血症和渐进性肾盂扩张的动物应当停止继续使用药物治疗；需要进行微创术移除结石或旁路手术。应密切监测液体治疗，以防止过度水合。在犬类中，除了促进尿石排出的治疗外，应给与广谱的四代抗菌药物（最好在干预前至少24小时）。
当肾盂扩张到≤3-5mm且肾脏功能稳定时，输尿管结石造成的输尿管阻塞应当被密切监控而非进行减压术。需要有有经验的医师可以操作时才可考虑进行干预。
依据：报道仅有8-13%的输尿管阻塞的猫通过药物治疗有效31，由于超过25%猫输尿管阻塞都并发输尿管狭窄，因此药物治疗的成功往往是受限的33。在犬中，59%输尿管阻塞和85%的肾盂积脓（诊断时已有尿路感染），支持抗菌药物的使用b,30。较高的并发症发病率出现在经验不足的术者。这可能影响手术干预的时机，应等待更有经验的术者。
2.8猫的阻塞性输尿管结石需要通过皮下输尿管旁路或输尿管支架进行治疗
对于猫的输尿管阻塞，通过皮下输尿管旁路或输尿管支架进行治疗是最佳首选。为使患者得到最好的治疗，使用荧光镜成像技术以及让训练有素且经验丰富的医者操作是必须的。
建议2.9犬的阻塞性输尿管结石应当使用输尿管支架进行治疗
放置输尿管支架（由训练有素的医者操作）是治疗犬输尿管结石所造成的输尿管阻塞的选择之一。如果可以的话，在该方法实施后可配合体外冲击波碎石13。放置输尿管支架、外冲击波碎石，或二者联用在对治疗时应被考虑并推荐给客户。
依据：输尿管支架与所有其他报道的治疗方案相比，其短期和长期的发病率和死亡率都是最低的。输尿管支架与传统外科手术相比，发病率和死亡率都更低b,30。
在支架置入后，有较低的重阻率（9%）并且可改善氮质血症的严重程度b,30。体外冲击波碎石有较低的死亡率（＜2%），但15-50%的犬需要再次治疗。对于有输尿管结石和较大肾脏结石的犬，建议将输尿管支架放置和体外冲击波碎石联合使用13。
2.10输尿管结石的组成成分将影响治疗决策
对尿检（如结晶、pH）、尿液培养结果、影像学征象等进行仔细的评估，在可能的情况下，应始终进行尿石的定量分析。怀疑患有输尿管鸟粪石的患犬应被放置输尿管支架并且溶解下泌尿道的结石。怀疑阻塞性的草酸钙结石可放置支架供长期治疗、放置支架同时或随后进行体外冲击波碎石。胱氨酸结石和尿酸盐结石应通过输尿管支架放置配合药物以及控制饮食来治疗。
依据：犬的输尿管支架通常可以通过内窥镜进行放置。该程序可安全有效地缓解紧急情况。44只接受输尿管支架放置术的犬，放置最长时间长达天，这表明支架的长期置入是可能的b。饲主需要了解，阻塞复发的风险主要与并发的输尿管狭窄有关。如果需要，可以在门诊进行输尿管支架更换，但大多数犬都不需要。了解泌尿道结石的组成成分有助于制定选择合适的药物以及食疗方案来避免支架外壳沉积物和此后尿结石的形成。如果支架放置失败，则可以考虑其他选择，如体外击波碎石和皮下输尿管旁路装置，或传统手术。
2.11常规的为患输尿管阻塞的犬进行尿液培养并考虑抗菌治疗
有输尿管阻塞的犬应当进行尿液培养，并且在诊断时给予相应的抗生素治疗，因为该情况下有极高的机率并发尿路感染以及肾盂积脓。
依据：44只有输尿管阻塞的犬中，59%的犬在诊断时尿液培养结果呈阳性，30%被诊断为肾盂积脓以及继发的败血症b。
第三部分尿石症结石的预防
将泌尿道结石移除或者绕过并不会改变它们形成所需的基本条件。因此，需要补充治疗策略来预防结石的复发。最有效的预防策略是消除潜在的原因。对于病因难以捉摸或者无法被改变的病例，应考虑最小化与结石形成相关的病理生理学风险。
在泌尿道结石的治疗中，营养管理支持治疗一直是临床兴趣点和争论的一个主题，因为从流行病学和病理生理学数据来看，营养的摄入与尿液饱和度以及潜在的结石生成原因有关。一些种类的结石中，营养管理对结石的预防起着重要作用（如无菌性的鸟粪石），在其他种类结石，营养管理则影响甚微（例如感染性鸟粪石和感染性磷酸钙碳酸钙结石）。对于所有的结石类型（除了感染型鸟粪石），饲喂高含水量的食物是预防泌尿道结石的基本策略之一。
建议
3.1通过饲喂低镁低磷且酸化尿液的处方食品以预防无菌性鸟粪石
成功预防鸟粪石取决于鉴别结石是无菌性或感染性的。为了做到这一点，尿液或结石需氧培养必须在抗菌药物使用前进行。无菌性的鸟粪石结石通常发生在猫身上，它可通过饲喂低镁低磷且酸化尿液的处方食品进行最好的预防。
依据：通过减少结石前体物以及酸化尿液（pH＜6.5），鸟粪石的溶解度可以大大提高2,3,50,51。
3.2坚持消除泌尿系统感染是预防感染性鸟粪石的第一步
感染性鸟粪石是犬最常见的鸟粪石，对其进行预防治疗首要方法是在早期鉴别并消除泌尿系统感染。尿沉渣评估以及pH监测不适用于作为尿液有氧培养的替代诊断方法。
治疗感染性鸟粪石的第二层次治疗方法是饲喂低镁低磷可酸化尿液的处方食品。
依据：脲酶产生菌引起的泌尿道感染是感染性鸟粪石形成的必要条件。消除泌尿道感染将会避免感染性鸟粪石的出现。因此，对于可造成尿路感染结构和功能的风险因素应当被诊断并消除，并且应当监测尿液以了解复发感染的情况。常规的尿液检查指标对于尿路感染无敏感性52,53。每2-3个月应当进行尿液培养，此后根据临床征象以及病患的风险因素进行培养。市售的治疗鸟粪石的食品不能够避免结石复发，但可能可以延缓或者减少未被发现的尿路感染病患的结石的大小。
3.3为将草酸钙结石的复发率降至最低，应当降低尿液浓度，避免尿液酸化以及摄入过多的蛋白质
犬猫的草酸钙结石似乎主要是由于高钙血症（例如，猫的甲状旁腺机能亢进和特发性高血钙）或正常血钙相关的高钙尿引起的54。在所有已被诊断为草酸钙的患者中应评估内在危险因素（如：评估离子钙和总钙浓度、甲状旁腺激素），以及有其他临床症状的指征进一步进行诊断。
选择有效的预防性治疗是具有挑战性的，因为①尚未有设计合理的尿石复发评估试验发表，②草酸钙结石形成的确切机理尚未完全清楚，③流行病学研究中发现的相关因素尚未被证明与疾病有关，④疗效的替代指标例如相对过饱和度是数学模型，可能与草酸钙结石的形成并不相关。
依据：草酸钙结石的高复发率基于一种综合并且定期的检测。应该推荐高水分（＞75%的水）食物。另外还可以在干粮中添加水以摄入充足的水份。控制犬的尿比重≤1.、猫＜1.；理论上，补充水分的摄入可以降低尿液中草酸钙的浓度，从而更为有效的预防。针对临床中正常犬和猫的短期研究（如12-19天）中表明，含有大量水的食物（如73%的水分）显著地降低了犬尿液草酸钙的相对过饱和度，从13到8，在猫身上，则是从2.3到1.-57。
应当避免使用促进尿液酸化的食物和药物（pH＜6.5）。导致犬（pH＜6.6）和猫（pH＜6.25）尿液酸化的食物与草酸钙尿结石的形成有关58-61。在针对健康猫的研究中，草酸钙的相对饱和度随尿液pH值的增加而呈线性下降51。
摄入含有大量动物蛋白（＞10g/kcal）的食物，可通过增加尿液中钙的排泄和减少柠檬酸盐的排泄导致草酸钙结石的出现。在猫中，日粮中蛋白质比例从35%提升到57%（干物质），导致尿液中钙浓度增加35%，柠檬酸浓度降低45%62。
纠正或者控制患有高钙血症犬、猫的高血钙可防止草酸钙结石的复发。该措施在患有特发性高血钙的猫难以实现，没有单一的治疗方式被证明是有效的，包括给予糖皮质激素、二磷酸盐，或改用高纤维的含柠檬酸钾的食物，但有5例患有特发性高钙血症的猫通过高纤维食疗，血钙浓度在正常范围内63。
3.3a高钠（＞mg/kcal）的干性食物不应被推荐作为高水分食物的替代品
依据：高钠食物会增加尿路的排泄，但是效果似乎是短暂的（例如，3-6个月）64-66。虽然通过增加食物中盐含量所获得的水份摄入量和尿液的稀释程度可能与高湿度食物的程度不一样，但当犬猫的主人拒绝饲喂水分食物的情况下可以考虑使用。
3.3b对于持续性酸性尿的犬猫，考虑使用柠檬酸钾或其他柠檬酸盐
柠檬酸钾是一种碱性盐，口服经代谢可以促进更多有益碱性尿的排泄。碱性尿也可以增加尿液柠檬酸的分泌，而且柠檬酸盐是钙离子的螯合物。
依据：与非柠檬酸盐控制组（0.1±0.06mmol/L）相比，口服颗粒柠檬酸盐（mg/kg/d）可不同程度增加尿液中柠檬酸的浓度（3±9mmol/L）67。这一结果可能发生，因为柠檬酸的最适剂量尚未确定。在一项关于五个研究共例草酸钙结石人类患者的综述中，97例（34%）出现结石重组或残余的结石继续扩大生长；这一结果在15%接受柠檬酸盐治疗的病人以及52%未接受柠檬酸盐的病人身上发生68。一个体外研究表明，与尿液中浓度相似的（5mmol/L）柠檬酸盐，可显著地从MadinDarby犬肾细胞中溶解并分离出一水草酸钙结晶69。
3.3c常复发的草酸钙结石应考虑噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂可促进肾小管吸收过滤钙。也可能间接影响肠道钙吸收和骨钙沉积。一些医生推荐配合使用柠檬酸钾，因为噻嗪类利尿剂会导致尿酸化。我们建议首先监测尿液的pH值来评估是否需要添加柠檬酸钾。
依据：以2mg/kgq12h剂量使用双氢克尿噻的尿结石患犬中尿液钙浓度下降55%70。在临床健康的猫上，接受1mg/kgq12h剂量的双氢克尿噻，尿液草酸钙相对饱和度下降了65%71。
3.4减少尿液浓度，促进碱性尿并限制嘌呤的摄入以减少尿酸盐结石的复发
高尿酸尿、浓缩尿及酸性尿是驱动尿酸盐结石形成的主要因素。在多数犬猫中，尿酸作为嘌呤代谢的一种中间产物，被运送到肝脏细胞内被尿酸酶进一步代谢为尿囊素，尿囊素是一种具有相对较高水溶性的无害含氮化合物。有尿酸转运蛋白缺陷（即SLC2A9基因突变）和肝门脉血管异常，已被认为是高尿酸尿症和此后的尿石病的常见原因。然而，在一些动物中，尤其是猫，高尿酸尿和尿酸盐结石的形成原因仍是特发的。对于有SLC2A9突变的狗（如，大麦町，斗牛犬），通过增加液体的摄入，促进碱性尿（pH≥7）和限制嘌呤的摄入，可以减少尿路结石的复发。在一些有门脉血管异常的犬猫（如约克夏、巴哥），如果条件允许的情况下也应考虑对血管的异常进行纠正。猫的数据是有限的，但是推荐的是限制嘌呤摄入和碱化尿液，并且被发现是有效的。
依据：高复发率的尿酸盐结石需要全面的治疗方案72。应建议给予高含水量（＞75%水分）的食物。另外，还可以在干粮加入足够的水来增加水分的摄入。努力使犬的尿液比重≤1.，在猫＜1.。补充水分以降低尿中尿酸的浓度可提供更有效的预防措施。
尿酸的溶解度随着尿pH的增加而增加，虽然尿酸铵溶解度的峰值被认为≥7.2，但在体外溶解率峰值≥8.。
食物中的嘌呤是尿酸盐的前体，并且存在于所有的食物中。高嘌呤食物通常是高蛋白质食物的同义词，特别是那些包含内脏器官的肉和鱼。因此，预防尿酸盐结石的食物通常蛋白质含量较低。在健康的犬中，减少膳食蛋白的摄入可以减少尿液中尿酸铵的饱和度74。最近，针对狗的高蛋白质和低嘌呤食物也被投放市场。选择一种行之有效的食物可能是困难的，因为研究尿结石复发相关的恰当设计的实验很少。在一项利用交叉法进行对比的实验中，采用双重对比膀胱造影术对患有结石的6只大麦町犬进行每月一次的尿结石复发评估d。6个月后，使用低嘌呤和低蛋白饮食a的犬种有50%出现结石复发，而在使用常规日粮的犬中，有87%出现结石复发（所有复发的结石直径＜2mm，且所有的犬都无临床症状）。对于6只有尿结石的大麦町犬的研究的初步结果是：饲喂高蛋白低嘌呤的干粮以及植物蛋白和鸡蛋，并在饲喂前添加水分，其尿液嘌呤排泄量与低蛋白饮食的排泄量相似75。在随后的研究中，于试验开始时，犬只已患有膀胱结石且大小在2个月未见变化。有趣的是，临床医生也建议以素食为主的饮食，以用于嘌呤尿石的管理。尚无关于营养管理策略有效性的数据发表。
3.4A对于食疗失败的遗传性高尿酸尿患者应考虑使用*嘌呤氧化酶抑制剂治疗
依据：尿酸盐结石复发是常见的，特别是在有尿路转运体基因突变的犬。预防可能需要的不仅仅是饮食调节。无*嘌呤尿结石的情况下，别嘌呤醇用于预防尿酸盐复发的剂量是不定的，取决于疾病的严重程度、内源性嘌呤的产生、饮食中嘌呤的含量、尿液的pH值和尿量等因素的影响。在10只曾患尿酸盐结石的患犬病例中，别嘌呤醇给予超过9-38mg/kg/d与*嘌呤结石的形成有关76。正是因为别嘌呤醇能抑制*嘌呤代谢成尿酸的过程，因为*嘌呤比尿酸在尿液中的溶解更少。根据这些观察结果，我们建议使用5-7mg/kgq12-24h来安全地预防尿酸盐结石14。关于别嘌呤醇和新一代*嘌呤氧化酶抑制剂在患有门静脉分流的患者的作用和有效性尚不清楚77。在非接受低嘌呤饮食的犬应当避免给予*嘌呤氧化酶抑制剂以尽量减少*嘌呤形成的风险。*嘌呤氧化酶抑制剂尚未在猫身上进行正式的研究。
3.5降低尿液浓度、限制蛋白质和钠的摄入、增加尿液pH、实施绝育/去势术以减少胱氨酸结石的复发
胱氨酸尿是一种罕见的遗传病，其病理生理学是由于肾小管重吸收胱氨酸（难溶性氨基酸）失败以及高复发的胱氨酸结石。最近发表了关于胱氨酸尿的新分类系统21。很少有对照研究评估预防策略。缺乏有用的临床信息，因此治疗方案需要经常被监控并且调整以提高治疗效率，避免不良反应。
依据：胱氨酸结石在尿液中的相对溶解度以及高复发率需要全面的措施进行预防。高含水量（＞75%）的食物应该被推荐使用。此外，还可以通过向干粮中添加水分以增加水的摄入。努力使犬的尿液比重≤1.，在猫＜1.。增加水分摄入以降低尿液比重以及随后降低尿液中胱胺酸的浓度，可提高预防效果。胱氨酸的溶解度随着尿液pH值的增加而增加18。在体外实验中，尿液pH＞7.5的情况下，提高了硫醇药物的疗效，促进胱氨酸在人类胱氨酸尿中溶解。因此，柠檬酸钾或其他碱性柠檬酸盐应被用于有持续酸性尿的犬和猫。剂量应逐渐增加，以使尿液pH达到约7.5。
甲硫氨酸是一种含硫的氨基酸，它是另一种含硫的氨基酸胱氨酸的前体。在许多动物性营养物质和一些植物性营养物质（如坚果，豆腐，小麦）中很常见。预防胱氨酸尿结石应当给予低甲硫氨酸和胱氨酸前体以及足够多牛磺酸和肉*碱膳食。选择一种有效的商业化食品可能是困难的，因为尚未有设计良好的关于结石复发的研究报告。高蛋白饮食特别是那些富含甲硫氨酸的高蛋白饮食，应该避免在有胱氨酸尿的犬使用。然而对于蛋白质限制的程度是有争议的，因为蛋白质的总量和质量会影响肉*碱的含量。5只胱氨酸尿患犬进行低蛋白饮食报道中出现了肉*碱缺乏和相关的扩张型心肌病78。在一项针对胱氨酸尿患犬的研究中发现，较少蛋白质的摄入、碱化尿液、罐装食物a的膳食组合与罐装食物膳食组合相比，24小时内尿液胱氨酸的排泄量降低了20-25%17。以植物为主要来源的罐头食品也可能对胱氨酸结石的管理有帮助，但尚缺乏其对尿道膀胱排泄、尿石预防或尿石溶解的影响的研究证明。
某些形式的胱氨酸尿病例中，中性化（去势/绝育）与尿液中胱氨酸浓度的降低有关，怀疑该现象与雄激素有一定相关性，但这种影响并非普遍存在。尽管如此，中性化手术也可以防止意外疾病的传播。目前还没有关于中性化对猫胱氨酸尿影响的相关研究。
3.5A对于复发的胱氨酸结石类型，添加2-巯基丙酰基甘氨酸以进一步降低胱氨酸浓度并增加其溶解度
依据：硫醇结合药物存在不良反应（如发热、贫血、淋巴结病）。因此，它们是为患有更为严重的疾病（肾病）或经过营养管理和中性化手术仍旧复发的患者。硫醇结合药物的作用是将胱氨酸分解为2个半胱氨酸分子。这种硫-半胱氨酸的可溶性是半胱氨酸的50倍。尿碱化能增强硫醇结合药物的作用19。据报道，硫普罗宁的副作用比d-青霉素更少。硫普罗宁的预防剂量是15mg/kgq12PO。因为2-巯基丙酰基甘氨酸的来源有限，因此合成药物为犬提供了硫普罗宁。新合成的化合物破坏了胱氨酸的晶体生长（L-胱氨酸-甲基酯）77。为了确保这些酯类药物的有效性和安全性（如，范科尼综合征，肾功能衰竭），在推荐使用前尚需要在犬和猫中进行研究，以确保这些药物的效果优于目前的硫醇药物。
翻译：林如莹校对：李格宾
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