导读
5月17日，中国脑卒中大会暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑血管病再发防治论坛上，医院神经内科的何俐教授就抗凝预防治疗对心源性卒中患者侧支循环与预后的影响进行了精彩的主题报告?
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房颤是缺血性卒中的重要病因
过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低。但是，-年心源性缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%。
约20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成的，约40%的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病6个月后预后也更差。
以往的研究认为，阵发性心房颤动患者卒中发病率低于慢性心房颤动患者，然而，最新的研究表明，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。
房颤相关卒中的一级预防是关键
《中国脑血管病一级预防指南》关于心房颤动的推荐：
?对于瓣膜性房颤的卒中高危病人（CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险可接受范围内者，推荐长期口服抗凝药华法林，目标INR在2.0-3.0之间。
?对于非瓣膜性病人中CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险在可接受范围内者，推荐使用口服抗凝药。可选方案有：华法林（INR控制在2.0-3.0）达比加群；利伐沙班。
?对年龄大于65岁者，可考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查房颤。
非维生素K拮抗剂（NOAC）的使用，指南如何建议？
年3月，欧洲心律学会（EHRA）发布了房颤患者应用NOAC的实用指导：
1.NOAC治疗的适应证
NOAC已被批准用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。严格来讲，“非瓣膜性房颤”是指没有机械人工瓣膜或中重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性）的房颤。注意，年ESC房颤管理指南已废除了“非瓣膜性房颤”的概念。
表1NOAC用于房颤患者的适应证和禁忌证（点击查看大图）
在给房颤患者处方NOAC前，需要根据风险/获益分析确定是否需要抗凝。抗凝剂（VKA或NOAC）选择应根据监管机构批准的适应证和专业学会指南的规定。由于所有NOAC的注意事项和禁忌证都基于肌酐清除率（CrCl），因此需要了解肾功能相关知识。另外，还需要考虑产品特性、患者相关临床因素和患者偏好。
欧洲指南建议，房颤患者预防卒中首选NOAC，而不是VKA，尤其是对于刚开始接受抗凝治疗的患者。该建议基于NOAC的整体临床效益（I，A）。
2.新增了NOAC药物相关研究数据
新指南加入了最新批准的新药依度沙班数据，并更新了NOAC药物与其他药物的相互作用数据。新增了在特殊人群（低/高体重人群，体弱患者，有认知障碍的人群）中使用NOAC的注意事项。
特殊人群使用NOAC注意事项：
?在超重（BMI＞25kg/m2）及肥胖（BMI＞30kg/m2）患者使用NOAC是同样安全有效的；
?对于低体重的定义目前没有统一的标准，目前关于NOAC大型研究表明，对于体重≤60kg的患者使用NOAC也是同样安全有效的。然而，目前尚欠缺对于体重＜50kg及亚洲人群的研究；
?体弱患者（体弱量表评估）：体弱和年老不应成为使用抗凝药物的排除标准，这部分患者的卒中风险较高，服用NOAC可获益；
?认知障碍也不应成为抗凝治疗的禁忌证，服用NOAC时需特别
