大塚敬节著华夏出版社
大柴胡汤
94主诉无月经和外阴湿疹的妇人
患者为三十岁的女性，约十个月前流产，其后月经便停止了。不久又出现外阴湿疹。头沉重，肩凝，四肢疲惫无力，脚心发热。大便一天一次，但不通畅。
腹诊触得右侧胸胁苦满，季肋下有明显抵抗和压痛。左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直的索状物，轻轻按压即痛。这便是《伤寒论》所说的少腹急结，为瘀血的腹证。
于是，投予大柴胡汤合桃核承气汤。治疗三个月左右，大部分胸胁苦满症状消除，有了行经期仅一天的月经。接下来一个月的月经也仅有一天，再一个月有三天左右。其后少腹急结减轻，湿疹也渐渐轻快了。这种状态持续了一年多，一直服用前方，月经变得规律起来，湿疹也治愈了。其后不久便怀孕，正常妊娠，顺利地生产。
95左足拇趾的原发性脱疽
患者为五十二岁血色良好、肥胖的男性。约二年前开始，左脚拇趾出现疼痛，被诊断为原发性脱疽。几乎是同时，因左下腹近髂骨窝处膨隆而硬，并有压痛，经某有名外科医的诊察，进行了开腹手术，但并没有找到任何异常的病变。
初诊是一九二五年十一月七日。
脉诊，左沉涩，右沉小，血压为/70mmHg，左足背动脉触及不到，左足拇趾发紫，趾甲变黑。疼痛程度有消长变化，劳累后疼痛加重，因疼痛而影响睡眠。
腹诊，右侧有胸胁苦满，左下腹曾经手术的部位有抵抗和压痛。大便一天一次，但并不通畅。
对于左下腹部的抵抗和压痛，我考虑是瘀血的腹证。这之前被外科医生怀疑是肿物而手术的抵抗和压痛，也可能是瘀血吧。
因此，以右侧胸胁苦满和该瘀血腹证为指征，投予了大柴胡汤合桃核承气汤（大*、芒硝各0.7克）治疗。一周后没有明显的变化，但十天后感觉到患足变得轻快，疼痛也减轻。过了二个月左右，趾甲的颜色好转，基本上不感觉疼痛了。但足背动脉仍然触及不到。约五个月后，试着打了一次高尔夫球，也没感觉有什么异常。过了十个月左右，患趾的颜色开始带有红色，趾甲的颜色变成了粉红色，足背动脉的搏动虽然微弱也开始触摸到了。
后来，该患者因患右膝关节肿，服用越婢加术汤三周左右治愈。从那时至今已经八年，脱疽没有再发。
96伴有高血压的糖尿病患者
患者为肥胖的五十六岁男性。一个偶然的机会发现患有糖尿病，在某诊所接受治疗，因听说糖尿病治疗还是汉方好，于是来诊。
主诉左肩强凝和全身的麻木感，有时手指肌肉发生轻微痉挛。血压为/mmHg，很早就有血压高的感觉。脉沉小，腹部膨满，但大体上是软而无力的。季肋下虽有一定的抵抗感，但未到胸胁苦满的程度。尿糖1.0%，蛋白阴性。尿胆素原正常。
治疗糖尿病用肾气丸多有效，所以也对该患者投予了肾气丸，在限制饮食方面要求其保持现在的做法即可。服药二周时，尿检查无变化，尿糖1.0%，血压为/88mmHg。再服二周，仍无大的变化。因为左肩强凝感和麻木感未见减轻，患者委婉地要求调换药方。
于是，尽管没有明显的胸胁苦满，还是改投了大柴胡汤加地*8.0克。
因为在此之前，对于有明显胸胁苦满的糖尿病患者使用大柴胡汤加地*治疗，获得了显著的疗效。该患者虽然没有明显的胸胁苦满，但肾气丸也似乎不太有效，还是试验性地使用了大柴胡汤加地*。
服用上方二周后，迟迟不见减轻的肩强凝和麻木感消失了。尿糖降至0.5%，血压为/84mmHg。再服二周后，尿糖降至0.3%，血压为/90mmHg。再服二周后，尿糖为0.3%，血压为/90mmHg。再服二周后，尿糖降至0.1%。再服二周后，尿糖为0.2%，血压为/88mmHg。再服二周后，尿糖为0.2%，血压为/86mmHg。这种状态持续了三个多月，其间病情多少有进有退，最终尿糖转为阴性，血压保持在/80mmHg，便停止了用药。
对于腹部皮下脂肪多的患者，有时难以确认胸胁苦满的存在，应当仔细体会腹诊的感觉。
97苦于胆石症术后仍然剧烈腹痛的患者
患者为六十五岁男性，胆囊结石手术后的半年内无明显异常，但一天突然发生剧烈腹痛，其后高热伴恶寒、战栗，并出现*疸。患者说，胆囊虽然摘除了，但这种疼痛与胆石症发作时相同。
这种病情频频地隔五六天便会发作，持续了三个月，患者越来越衰弱，后来便卧床不起了。
经治医生说，使用了多种抗生素，均未见效。
对于这种病情，我使用了大柴胡汤合茵陈蒿汤。该病人虽然消瘦体衰，但右胁下有抵抗和压痛，胸胁苦满很明显，并且每天因便秘而灌肠通便，所以使用大柴胡汤。又因存在严重的*疸，虽然有些画蛇添足，还是并用了茵陈蒿汤。
令人惊讶的是，服药的第三天，伴随剧烈腹痛，蚕豆大的结石随着稀便被排出，从此之后，患者恢复了健康，至今仍然很健壮。推想可能是卡在胆道的结石被大柴胡汤驱除了吧。
98脑出血后肩凝、头痛、阵发性心悸、夜间阵发性腹痛
四十九岁的男性，四个月前发生轻度脑出血，未残留后遗症。但有头痛和肩凝，肤色微黑，体格略肥胖。喝酒但不抽烟。
脉浮大有力，血压为/80mmHg。腹诊触得胸胁苦满，大便一天一次。
根据上述之证，投予大柴胡汤治疗。
十天后来诊时，头重和肩凝减轻，血压为/75mmHg。
再投予大柴胡汤，二周后来诊，血压为/65mmHg。
此后间隔一段时间未治疗，约二个月后主诉心悸而又来诊。
脉搏次/分左右，脐上悸动明显。投予炙甘草汤治疗，约服药十天，心悸发作得以控制。
其后过了四个月，又来诊。主诉至今已连续三天，夜间到了就寝时间就发生腹痛，影响睡眠，甚至整夜不能入睡。白天却无任何症状，食欲、大便均未见异常。
经诊察，并未发现何处压痛或其他的病痛，腹痛的原因不明。梅*晚期合并胃肠症状时，仅在夜间发作，白天无异常，但大多伴有呕吐症状，并且发作时间应该短。该患者也没有梅*的既往病史。我推测或许是腹部大动脉硬化所引起的腹痛吧，便投予了当归汤。服药后当天夜里腹痛便未再发作。
当归汤出自《千金要方》，用于心腹绞痛、诸虚冷气、满痛等证。该方治疗心绞痛胸痛也有效，从这里得到启发而用于该患者。另外，我也有使用当归汤治愈原发性脱疽的病例。
99大柴胡汤备忘录
○从一九四三四年到一九四七年间，在东京适宜使用大柴胡汤的实证非常少。这期间处于动荡时期，食粮不足是很大的原因吧。但是最近必须使用大柴胡汤的病人大量地增加了。
○心窝部的堵塞样感觉称为心下急。就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适。这也是大柴胡汤证患者常见症状，但最重要的腹证还是胸胁苦满。胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探巡似地按压季肋下亦可。如果于该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时可表现出胸胁苦满，但是即使与这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。胸胁苦满的实质是什么呢，这样的变化是以怎样的机转而发生的呢。虽然这一点尚未明了，但它是汉方医学腹证中最重要的内容，是使用柴胡剂重要的指征。
○虽然使用大柴胡汤最重要的指征是胸胁苦满和便秘，在胃癌、肝癌、腹膜炎、原发性门脉高压症等病患者季肋下也可以有抵抗和压痛，但由于这类疾病的患者身体非常衰弱，如果脉象无力，处在虚证的状态，则不可用大柴胡汤攻之。
○大柴胡汤的使用范围很广，在胆囊炎、胆石症、肝炎、高血压、哮喘、荨麻疹、湿疹、化脓性鼻窦炎、圆形斑秃症、习惯性便秘、胃炎、脑出血、肥胖症等应用该方的机会很多。
○婴幼儿的大柴胡汤证较少。
○大柴胡汤中大*的量宜加减使用。有人宜于每日0.5克左右，有人每日用量必须在5.0-8.0克。也还有宜去掉大*而使用的时候。
（待续）
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