引用本文：胡越,韩福洲,赵炳善,等.结肠癌复发患者的诊疗策略及三维成像辅助手术范围确定[J].中华胃肠外科杂志,,23(10):-.DOI:10./cma.j.cn.--
作者：胡越韩福洲赵炳善王中华刘启峰陈杭朱峰白明欣宋凤臣夏丽娜唐磊钱红纲张连海
作者单位：医院医院肿瘤中心医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室
摘要
本例患者为肠癌术后局部复发，由于原手术粘连以及患者体质指数大（初诊为重度肥胖），预计手术难度较大。本例患者基于多学科诊疗模式进行治疗决策，并在术前通过三维重建技术，确认了肿瘤位于结肠系膜内，避免了无效探查；明确了肠系膜下动脉的走行以及肠系膜下静脉的引流区域，判断原手术清扫范围存在的不足
病例资料患者，男性，62岁。主诉因"降结肠癌根治术后2年余，发现左输尿管上段扩张"入院。患者曾于年12医院行降结肠癌根治术，术后病理：降结肠溃疡型中-低分化腺癌，大小为6cm×3cm×2cm，侵及浆膜外脂肪，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，上下切缘未见癌，肠周淋巴结（5/12）。病理分期：pT3N2aM0，ⅢB期。术后给予FOLFOX方案化疗6周期。后定期3~6个月复查。年4月初在外院CT复查显示后腹膜肿物，为进一步诊治来医院医院肿瘤中心就诊。
患者体质指数32.11kg/m2，初诊为重度肥胖，查体未及明显腹部肿物及其他阳性体征。实验室检查：癌胚抗原、糖类抗原（CA）19-9及CA阴性。年4月9日腹盆腔增强CT显示：结肠癌术后改变；左侧输尿管上段扩张，前方局部见不规则结节状等密度影，大小为24mm×27mm×29mm，增强扫描可见明显均匀强化。余未见明显异常。考虑可能为降结肠癌术后转移瘤，压迫输尿管上段，见图1A、1B和1C。胸部CT未见明显异常。入院诊断为降结肠癌术后，腹腔占位，考虑转移。
图1诊疗期间的影像学检查 1A~1C.初诊CT发现：显示降结肠癌术后，腹膜后肿物，伴有左输尿管上段扩张，其中可见肿瘤内有肠系膜下动脉的分支穿过（图1C中白色箭头所指，右上方是局部放大后显示穿入肿瘤的滋养动脉）；1D~1F.化疗后CT发现：肿瘤较前缩小不明显，输尿管扩张明显减轻
诊疗过程第一次多学科讨论：
（1）外科意见：患者"降结肠癌根治术后2年余"，现复查发现腹膜后肿物，结合患者病史及现有影像学资料，高度怀疑为转移的肿大淋巴结，考虑原肿瘤复发所致，除了本病灶之外尚未发现其他病灶，有手术指征，可限期手术治疗。
（2）内科意见：患者为降结肠癌术后，术后予FOLFOX方案化疗6周期，现术后2年余出现新病灶，致输尿管上段扩张，考虑复发，建议可行新辅助化疗后再行手术切除。推荐患者化疗前行PET-CT全身检查除外存在其他转移病灶的可能。
（3）综合多学科会诊意见：先行化疗前PET-CT检查，4月10日PET-CT检查示：腹主动脉左旁高代谢结节，考虑转移瘤，左侧肾盂及输尿管起始处扩张积水；结肠吻合口处显示通畅，局部无异常代谢，全身其他区域未见可疑转移病灶见图2。然后行XELOX方案化疗，两周期后评估效果后，根据病情决定是否采取手术。
图2初诊PET-CT检查影像图片 2A和2B.腹膜后高代谢肿物；2C和2D.左输尿管上段扩张
第二次多学科讨论：
患者行XELOX方案化疗两周期后复查。6月4日CT复查结果与之前相比，提示肿瘤大小无明显改变，但左输尿管上段扩张明显减轻，见图1D、1E和1F。由于患者化疗后体质指数减轻至31.04kg/m2，化疗期间恶心呕吐等不良反应较重，拒绝继续化疗。因此，进行第二次多学科讨论。
（1）内科意见：患者为降结肠癌术后复发，XELOX方案化疗2周期后，Ⅲ度消化道反应，根据复查结果，输尿管扩张明显减轻，病灶体积变化不大。鉴于患者化疗耐受性差，复查未见新病灶出现，可以考虑手术治疗。
（2）外科意见：患者复查显示局部略有好转，也未见其他新病灶出现，可考虑手术切除。目前的难点在于确定手术清扫范围，病灶若位于主动脉旁，将需要将主动脉旁淋巴结进行清扫，手术难度较大。若肿瘤位于原结肠系膜内，则只需要清扫系膜相应区域淋巴结。
（3）放射科意见：现有CT结果对判断肿瘤复发位置是位于结肠系膜内或主动脉旁有一定难度，可考虑结合三维成像技术，判断病灶与周围脏器，重要管道结构的毗邻关系，辅助手术范围的确定。
（4）综合多学科会诊意见：同意安排手术，术前可做病灶及周边邻近脏器、管道结构的三维成像，辅助外科确定淋巴结清扫范围。
基于治疗前后的CT影像，针对病灶及周围重要脏器及血管进行了三维重建，见图3。显示肿瘤的动脉血供来源于肠系膜下动脉，有肠系膜下动脉穿过肿瘤内部；肿瘤的静脉回流至肠系膜下静脉，继而在肠系膜上静脉与脾静脉汇合的交角处汇入门静脉。由于三维重建明确显示了肿瘤为肠系膜下动脉的供血，以及发现肠系膜下静脉位于肿瘤的后部，见图3D、3E和3F中白色箭头与黑色空心箭头所示。因此，明确了肿瘤仍位于结肠系膜引流区，而非主动脉旁淋巴结区域。
图3三维重建显示病灶与周围重要脏器及血管的毗邻关系 3A.基于初诊CT的三维重建，显示主动脉、下腔静脉、门静脉、肾脏、输尿管与肿瘤的毗邻关系；3B.肿瘤的动脉血供来源于肠系膜上动脉（IMA），静脉回流在肿瘤后方汇入肠系膜下静脉（IMV），并经肠系膜上静脉与脾静脉交界处汇入门脉；3C和3D.CT矢状位图像，可见肿瘤（T）压迫输尿管（U），肿瘤內见动脉进入（白色箭头），后方有静脉（黑色空心箭头）；3E.CT轴位进一步显示肿瘤中动脉与静脉的位置（箭头所示）；3F.基于化疗两周期后CT的三维重建，显示输尿管上段扩张明显改善，肿瘤中动脉与静脉的位置与治疗前相同（箭头所示）
6月24日在我院行剖腹探查，术中证实肿瘤位于左半肠系膜内，肠系膜下动静脉走行区域，与左侧输尿管及精索静脉联系紧密，但可以分离；与主动脉左侧壁没有关系。术中于主动脉根部结扎肠系膜下动脉，清扫了大部分肠系膜下静脉走行区，切除部分降结肠与乙状结肠（包含原吻合口），横结肠-直肠端端吻合。见图4。术后病理显示，结肠系膜区见中分化腺癌浸润，符合转移性结肠癌，未累及肠壁，两侧切缘未见癌，肠周淋巴结（1/4）。术后继续给予XELOX方案化疗，后因患者耐受差，术后第2周期改为单药卡培他滨口服治疗，患者耐受可。
图4术中图片示肿瘤位于结肠系膜内，与左侧输尿管及精索静脉虽关系密切但可以分离，与主动脉左侧壁没有关系
讨论结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，以根治性切除手术为主的综合疗法是有效的治疗措施。但术后仍有部分患者发生腹盆腔转移、种植及吻合口复发，这可能与淋巴结清扫不彻底、切除范围不足、无瘤操作技术不规范、肿瘤的生物学特征及病理分期等因素有关[1]。位于左半结肠的恶性肿瘤，根治术的切除范围除了足够范围的横结肠左半、脾曲和降结肠外，应重点包括肿瘤引流区域的系膜和淋巴结，淋巴结清扫范围应包括肠系膜下动、静脉淋巴结[2]。
传统影像学二维图像无法立体全面地显示肿瘤及血管，术前影像三维重建作为近几年新兴的手段，图像可做到全维度旋转、按需缩放、且可以多图像组合显示，特别是在疑难手术中有较大的价值，可以帮助术者制定手术计划[3]。术前影像三维重建可以清楚显示肿瘤定位、大小、形态和其血供来源，以及肿瘤浸润范围和有无远处转移，明确肿瘤周围血管、淋巴管等重要管道走行及形态，有助于明确手术范围，术中保护重要结构、减少手术中的副损伤，减少手术后并发症、提高手术的安全性，从而降低术后复发提高患者生存[4]。研究显示，术前应用影像三维重建，能够减少术者在术前单纯依靠原始二维图像评估肿瘤大小、侵犯范围及手术范围时的主观失误，使术前评估更加真实、可靠，手术规划更加精确[5]。
本例患者为肠癌术后局部复发，由于原手术粘连，加上患者体质指数大，预计手术难度较大。术前通过三维重建技术，确认了肿瘤位于结肠系膜内，而非位于主动脉旁，从而避免了无效的主动脉旁探查。同时三维重建技术明确了肠系膜下动脉的走行以及肠系膜下静脉的引流区域，判断原手术清扫范围存在的不足，能事先确定需要补充切除的肠管及系膜淋巴引流区。
三维重建还显示本例患者肠系膜下静脉汇入门脉处位于肠系膜上静脉与脾门静脉汇合处。根据经典文献，肠系膜下静脉汇入门静脉主要分为4型，按发生率由高到低分别为汇入脾静脉（68.5%）、肠系膜上静脉（18.5%）、脾门静脉汇合处（7.6%）以及肠系膜上静脉左主干（5.4%）[6]。本例为第三型，发生率较低。常规淋巴结清扫难以到达肠系膜上静脉与脾门静脉汇合处。此类少见类型的系膜清扫方式，以及该类型与局部复发的关系既往罕见报道，有待进一步