苏当妮，史正刚，王宝宝，*清钟
（甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州）
指导张士卿
作者简介：苏当妮（-），女，在读硕士研究生。研究方向：中医药治疗儿科疾病。
通信作者：史正刚（-），男，教授，博士生导师，医学博士，主要从事中医儿科临床、教学及科研工作。E-mail:szg
gszy.edu.cn摘要：从张士卿教授治疗重型紫癜性肾炎伴腹水验案岀发，分析张教授的临证特点，为医者治疗此类患儿提供诊疗思路，并提醒医者在辨证辨病的冋时，也要重视审因，师古而不泥古，才能有的放矢，药到病除。
关键词：重型紫癜性肾炎；小儿；腹水；验案；张士卿；临床经验
紫癜性肾炎（henochschonleinpurpuranephritis,HSPN）是过敏性紫癜引起的肾损害，是儿科常见的继发性肾小球肾炎之一，居儿童继发性肾脏病的首位。临床主要表现为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、镜下血尿及蛋白尿等，很少出现胸腹水。有研究发现过敏性紫癜中约25%~60%有尿检异常，90%以上有肾脏受累，尿微量白蛋白异常可达%。同时有研究发现，腹痛以及消化道出血是HSPN的重要危险因素。重型HSPN是指肾病综合征型、急进性肾炎型以及对激素依赖或抵抗的HSPN，目前首选治疗方案为糖皮质激素联合环磷酰胺，但预后不佳且不良反应较大。中医药可以改善患儿的免疫功能，减轻激素及免疫抑制剂导致的免疫功能受损，减轻患儿炎性反应，缓解患儿血液高凝状态，对HSPN有独特的认识和优势。张士卿教授是全国首批名中医，从事中医儿科临床40余载，对小儿紫癜性肾炎的辨治见解独到，临床疗效确切。笔者有幸随师侍诊，深得教诲。侍诊期间，遇到重型HSPN并发腹水1例，现摘录于下。
1病例介绍患儿王某，男，7岁，于年12月初不明诱因出现双下肢散在的紫点、紫斑，伴腹痛以及关节疼痛，医院诊断为“过敏性紫癜”，予“肾炎片、他克莫司胶囊、参芪升白胶囊、至灵菌丝胶囊”（具体剂量不详）口服半年，期间患儿病情时有反复，间断出现紫点、紫斑、腹痛及关节疼痛，尿蛋白（++~+++），潜血（++~+++），偶发血尿。年6月20日患儿上述症状加重，并伴有双下肢明显水肿，遂于甘医院住院治疗，经“醋酸泼尼松片、卡托普利片、氢氯噻嗪片、螺内酯片”等西药（具体剂量不详）以及清热凉血、利尿消肿中药治疗7d，疗效不明显，后医院继续治疗。肾穿刺病理回报：系膜增生并伴有75%新月体形成，系膜增生呈弥漫性病变。医院予糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗（具体剂量不详），病程中患儿逐渐出现不欲饮食，疲乏无力，双侧眼睑明显浮肿，腹水。利尿药物治疗后水肿改善不明显，且腹水量渐增。家长为求进一步中医治疗，遂于年9月3日求诊于张士卿教授门诊。诊见：患儿疲乏无力，面色皝白，睑结膜苍白，唇甲苍白，双侧眼睑肿胀，双下肢凹陷性水肿，按之没指，左膝关节肿胀不适，腹胀如鼓，液波震颤（+），无明显疼痛，喉中有痰，无发热、咳嗽及喘息憋闷，眼睛及鼻子发痒，小便量少，呈泡沫状。查体：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，心、肺（-），肾脏无叩击痛，舌淡、苔薄润，边有齿痕，脉沉细无力。尿常规示：蛋尿白（+），潜血（++）。血生化：白蛋白25.6g/L总胆固醇7.06mmol/L，甘油三酯6.76mmol/L。血常规示：血红蛋白75g/L。阴囊、睾丸、附睾彩超示：1）双侧阴囊水肿；2）腹腔积液。肾穿刺病理提示：系膜增生并伴有75%新月体形成，系膜增生呈弥漫性病变。其余检査未提供。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎（肾病综合征型，Ⅳ级）。中医诊断：水肿（脾肾阳虚兼瘀）。治以温阳利水、养血化瘀止血，方以济生肾气丸合当归补血汤加减。处方如下：制附片（先煎）10g、肉桂6g、熟地*15g、山萸肉15g、茯苓30g、泽泻10g、猪苓10g、怀牛膝15g、山药15g、*参15g、*芪30g、当归10g、丹参15g、益母草15g、紫草15g、牡丹皮10g、仙鹤草30g、旱莲草15g、白茅根30g、葶苈子15g、炒麦芽15g、炙甘草6g.14剂，水煎，1日1剂，分3~4次口服。口服中药的同时，继续用环磷酰胺10mg/kg+0.9%氯化钠注射液mL静脉滴注，每天1次；醋酸泼尼松片，40mg/d，分2次口服。
年9月16日二诊：患儿用药后精神尚可颜面部水肿消退，无双下肢水肿以及左膝关节肿胀不适，纳食好转，腹部臌胀减半，液波震颤（+），自觉喉中有痰，小便量尚可，已无泡沫。查体：睑结膜、唇甲淡白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，心、肺（-），肾脏无叩击痛，舌略淡、苔薄润，无明显齿痕，脉沉细稍弱。尿常规示：蛋尿白（+），潜血（+）。一诊方加炒白术10g，山药增至30g，14剂，煎服法同前。嘱患儿激素按常规逐渐减量。
年9月31日三诊：患儿喉中有痰较前减轻，紫斑未出，腹部无胀满，二便可。查体：睑结膜、唇甲较前红润，腹部平坦，移动性浊音（-），舌淡红、苔薄润，脉沉细。尿常规示：蛋尿白（-），隐血（+）。二诊方去葶苈子、益母草、猪苓，加小蓟炭、侧柏炭各10g，15剂，1日0.5剂，分2次口服，继续服用1个月善后。激素按常规减量。嘱患儿避风寒，忌食辛辣刺激性食物。电话随访至今，患儿无特殊不适，多次查尿常规无明显异常。
2讨论纵观患儿疾病病程，出现腹水的原因如下：1）自身免疫性血管炎病变，使得毛细血管通透性增高，血浆外渗；2）持续性的蛋白尿以及低蛋白血症，使得血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。首先，本例患儿表现为颜面及下肢水肿、少尿、低蛋白血症、高脂血症、蛋白尿等肾病综合征证候群，属于重型HSPN，糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗效果欠佳。其次，患儿存在激素依赖，曾口服他克莫司胶囊。目前对于此类患儿的治疗，临床上缺乏疗效确切的药物以及治疗手段中医古籍文献中无“紫癜性肾炎”病名，根据患儿临床表现，可归属于“血证”“水肿”等范畴。本例患儿疾病迁延日久，阳气精血虚耗。阳虚水湿不运，停于胃肠则见腹水鼓胀；水湿外渍皮肤腠理，则颜面、肢体浮肿；上行于肺，则见喉中痰鸣有声。此病病位在肾，涉及脾、肺，属虚实错杂之证。治以温阳利水，养血化瘀止血，予济生肾气丸合当归补血汤加减。济生肾气丸又名“加味肾气丸”，方中重用制附片以温肾助阳，肉桂温肾补火，泽泻、车前子利水渗湿，山药益气健脾，熟地*滋肾填精，以阴中求阳，牛膝益肝肾而滑利下行。《严氏济生方·卷四》中记载：“加味肾气丸，治肾虚腰重脚肿，小便不利。”现用于肾阳不足、水湿内停所致的肾虚水肿、小便不利。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，重用*芪益气生血，当归补血活血，是补气生血的经典方，可以调节免疫、促进造血功能。两方合用，温阳利水、养血补虚以固本。张教授遣方时加丹参、益母草、紫草、牡丹皮、仙鹤草、旱莲草、白茅根，巧妙解决养血、活血、止血之矛盾。其中丹参、益母草、紫草、牡丹皮使热清血止而无血瘀之弊，配合仙鹤草、白茅根、旱莲草加强止血功效，葶苈子利水消肿，炒麦芽、炙甘草调和诸药、顾护胃气。全方共奏温阳利水、养血化瘀止血之功。二诊时患儿诸症好转，辨证同前，一诊方加炒白术、山药健脾益气。患儿病程迁延日久，脾虚气弱，恐药物伤及脾胃，故三诊时口服药量减半，继服1个月以善其后。
通过本案体现了张教授如下临证用药特点。1）重视审因。张教授认为此类患儿前期用药以及病程迁延导致脾土受损，阳气虚耗，水液输布失常水湿内停。机体正虚为本，故反复皮肤紫点、紫斑，甚至血尿，病程迁延难愈。2）强调化瘀。瘀血既是病理产物，又为致病因素，唐容川曰：“此血在身，不能加于好血，而反阻瘀血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”张教授强调，化瘀目的有二：①瘀血阻滞脉络，新血则不循常道，溢于脉外，如此反复，形成恶性循环；②《血证论》曰：“瘀血不去，新血难生。”此患儿长期处于精血消耗状态，在益气养血的同时加用活血化瘀药物，可达去瘀血、生新血之效。活血化瘀对提高本病疗效至关重要，应该贯穿于治疗的整个过程中。3）遣方周密，散收并重。首先，张教授认为此患儿阳虚为本，水湿内停为标，病情虚实错杂，以济生肾气丸合当归补血汤加减，俟其阳气复，气血得充，内寒得散，水邪得运，病自瘥矣。其次，治疗此病需注意化瘀散血、收敛止血药物之间的平衡，以求血止而无瘀血。张教授临证常用的祛瘀止血药物有丹参、益母草、紫草、牡丹皮、仙鹤草、旱莲草、白茅根等。现代药理学研究证实，牡丹皮、紫草、茜草有抗炎的作用，可抑制毛细血管扩张、渗出和水肿；丹参可改善肾微循环，减少血小板的聚集，减少肾脏血栓的形成，减轻蛋白尿，改善肾功能；益母草、白茅根可增加肾脏血流量，缓解肾小管痉挛，用于治疗肾炎。
参考文献略
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