国医传承与教育研究室第期
国医大家董建华医论（十五）
从水血相关理论谈肝性腹水的病机及治法
作者：姜杨等
肝性腹水属鼓胀范畴，其形成过程与气、血、水三者息息相关，故气滞、血瘀、水停相互影响，形成水鼓病互为因果的恶性病理循环，从而水得瘀而愈聚，瘀血得水而愈痼，水瘀交阻而导致肝性腹水的发展。本文试从水血相关探讨肝性腹水的病机及治法。
01水血相关理论的源流水和血是构成人体的基本物质，也是脏腑组织器官进行生命活动的物质基础。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉而为血。"《灵枢·痈疽》谓：“津液和调，变化而赤为血。”说明津液是血的物质基础和重要组成部分，血中一部分渗出脉外，津液气化，其清者注之于脉，与营气相合，以化为血，可谓血中有津，津随血行。《灵枢·刺节真邪》说：“血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荣然有水。”表明血滞脉络可成水病，且两者互为因果。故《内经》奠定了水血相关的基础理论。
《金匮要略·水气病》谓：“经为血，血不利则为水。”“血分者，因血而病水也，水分者水病而及血也。”说明水与血在发病中相互影响。在治疗邪水与血瘀交结而成的癥积中，桂枝茯苓丸和鳖甲煎丸都是仲景活血利水法的具体运用。仲景在《金匮要略·妇人杂病》中曰：“水与血俱结在血室也，大*甘遂汤主之。”对水血互结证，开创了逐水行瘀之先河。
血与水(津液)生理上密切相关，病理上多见水瘀互阻。李东垣说：“水入于脉，其血乃成。”说明血液渗出脉外，即为津液，津液又循脉络回流于脏腑，这种“阴与阳原无间隔、血与水本不相高”的生理关系决定了二者在发病中必然相互影响。《杂病源流犀灼·肿胀源流》云：“血肿一证，尤为其害，其为状，四肢浮肿，皮间肉必有红痕赤缕，皆由血溢离经，留滞于中，水与湿相比，因变为水也。”《医碥·肿胀》在论述两者关系时说：“有先病血结而后气滞……有先病血结而水随蓄者，须求其本而治之。”清代唐宗海以善治血证著称于世，其对水血相关论述最为全面，强调了水血有“相为倚伏”、“互相维系”的生理特点，认为“水病而不离乎血”，“血病而不离乎水”，论述了水血在病理上相互因果关系即水停则血瘀，血瘀易水停。此正是一些慢性疾病迁延难愈的重要因素。唐氏在治则上提出“治水即以治血，治血即以治水”。水与血在生理病理上的内在联系亦与气密切相关，相互为用，相互转化，交互为病。
02从水血相关探讨肝性腹水的病机及治法本病病机为本虚标实，一般发病初期多为肝脾失调，气滞血瘀水停，病程日久，可显肝肾阴虚或脾肾阳虚。故由于发病时期不同，历代医家对其有不同认识。本文仅从水血相关理论论述之。
水血相互依存，交互为病。本病病位在肝及脾、肾，肝为刚脏，体阴用阳，以血为本，主疏泄条达，调节血、水代谢。肝失疏泄，气机不畅，血瘀则经脉被阻，以致三焦不利，水液不行，聚而成鼓。《灵枢·水胀》曰：“鼓胀者，腹胀，身皆大……色苍*，腹筋起，此其候也。”《金匮要略·水气病》谓：“肝水者，腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生。”说明鼓胀病在水而源于血，血瘀成癥所致。《丹溪心法》的广茂溃坚汤治疗腹有积块胀满，又有全身肿胀。然肝性腹水与全身性水肿如何鉴别呢?《医学心悟》谓：“水肿鼓胀，何以别之?答曰：目窠与足先肿，后腹大者，水也；先腹大，后四肢肿者，胀也。然水肿亦有兼胀者，胀亦有兼水者，须按其先后多寡而治之。”指出两者区别在于腹水与四肢肿的先后出现次序不同。《格致余论·鼓胀论》中的“气化浊血瘀郁而为热”，《兰室秘藏》论述胀满的“寒湿郁遏”都说明鼓胀病机虽有水湿停滞、脉络瘀阻，但要分清寒热之别。水停、血瘀之初与肝、脾、肾功能失调有关，而后又影响肝、脾、肾的功能。肝气愈郁，血气凝集，隧道因而壅塞。血行不畅，水液渐积渐多。在血瘀与鼓胀形成关系上，喻昌《医门法律·胀病论》认为：“凡有症瘕积聚痞块，即是胀病之根。日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”。鼓胀为肝、脾、肾相互失调而致，但瘀血作为脏腑功能失常的病理产物，又是继发性致病因素，而水液潴留又无时不阻滞气机，瘀阻血脉，气、血、水在发病中相互影响，如《血证论》说：“水病可累血，血病可累气”，终至气滞、血瘀、水停腹中，正如喻昌《医门法律》所述：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。李梃《医学入门》在描述肝性腹水的发病演变和经流源委时说：“凡胀初起是气，气不走则阻塞血行，血不行久则成水。”明确论述了气、水、血互结而致水臌。但临床要辨清脏腑阳虚阴虚之异，否则虚者愈虚，气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实、故本虚标实，寒热错杂乃本病主要病机特点，而血瘀水裹则为本病主要病理产物。
本病主症可见腹大胀满，按之如囊裹水，腹上青筋暴露。偏于血瘀则胁腹刺痛，面色暗黑，颈胸出现红缕赤痕，肌肤甲错，舌有瘀斑，脉弦细涩；偏于水停则腹部坚满，摇动有水声，按之如囊裹水，甚则下肢水肿；偏于湿热则脘腹撑急，烦热口苦，尿赤便秘，舌苔*腻脉弦滑数；偏于寒湿则脘腹痞胀，得热稍舒，下肢浮肿，舌苔白腻；偏于阳虚(脾肾)则腹大胀满，入暮尤其，面色萎*，脘痞纳呆，肢冷神疲，水肿舌淡，脉沉细弦；偏于阴虚(肝肾)则面色晦滞，口燥心烦，形体消瘦，舌红少津，脉弦细数。
对本病的治疗，遵照“治病求本”之原则，根据气滞、血瘀、水裹、虚损之轻重不同，辨证治疗，灵活变通。本文从水血相关理论，提出以活血利水法为主，佐以健脾行气，用《证治准绳》调营饮加减治之，以赤芍、当归、川芎活血化瘀，莪术、元胡散血破血，茯苓、车前子、葶苈子、桑白皮行水利尿，桔梗、枳壳调畅气机，益母草、水红花子化瘀通络利水。若兼湿热加*芩、知母、茵陈清利湿热；兼寒湿加白术、薏仁、干姜温运水湿；兼脾肾阳虚加炮附子、干姜、白术温补脾肾；兼肝肾阴虚加生地、枸杞子、玉竹滋养肝肾。总之治疗本病谨守病机，勿忘其本，注意攻补缓急，不宜伐攻过猛，同时还应注意调摄；这样才能使机体气机调达，血行通畅，水液代谢正常，从而切断水臌病脏腑气机失调而致血瘀水停之间的恶性病理循环，达到胀消水除之目的。
（张元浩整理）
声明
本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
+End+长按