前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
非肿瘤性门静脉血栓（PortalVeinThrombosis，PVT）是肝硬化患者常见的并发症。门静脉血栓形成与很多因素有关，如门静脉血流速度下降（＜15cm/s）、门静脉侧支血流量增加、失代偿期肝硬化、高龄及门静脉血栓病史。门静脉血栓也与肝病患者血栓形成倾向有关。
在过去的几十年中，肥胖和代谢综合征的发病率在世界范围内逐渐增加；而肝硬化患者中肥胖和超重的发病率也在上升。多项研究认为，肥胖与肝病进展有关（1、KokB,etal.LiverInt.Jul;38(7):-.2、LiuB,etal.BMJ.Mar;11():c.）。在普通人群中，肥胖与代谢综合征被认为与静脉血栓相关。一项研究纳入了例等待行肝移植的患者；结果显示，仅肥胖是肝移植前门静脉血栓形成的独立危险因素，风险比（HazardRatio,HR）=13.2（AyalaR,etal.BMCGastroenterol.Aug;21(12):.）。尽管接受肝移植的肝硬化患者中肥胖症和门静脉血栓形成之间存在关联，但是尚未探讨内脏脂肪或平均腰围是否为门静脉血栓形成的危险因素。因此，在肝硬化患者中内脏脂肪和门静脉血栓形成之间的关系值得进一步探究。
ExpertReviewofGastroenterologyHepatology杂志于年10月第13卷第10期正式发表了一篇题为《内脏脂肪与肝硬化门静脉血栓形成有关》的文章，这项横断面研究旨在探讨内脏脂肪是否为肝硬化患者门静脉血栓形成的危险因素。来自西班牙的MartaHernández-Conde等纳入了年8月至年1月期间在PuertadeHierro-Majadahonda医院肝病门诊收治的连续性肝硬化病例，共例。所有患者在门诊接受了人体测量、血化验和生物电阻抗分析。
纳入患者的MELD评分中位数是10。96例（44.9%）患者既往存在肝脏失代偿事件，75例（35.6%）患者有重度食管静脉曲张。平均体重指数是28.7kg/m2（39.3%有肥胖），平均腰围是.8cm。纳入时，7.5%的患者有门静脉血栓。门静脉血栓患者的男性比率（93.8%vs.68.2%，P=0.03）更高，腰围（.9cmvs..2cm，P=0.02）和内脏脂肪（17.1vs.14.5，P=0.04）更高，既往肝脏失代偿事件（81.3%vs.41.9%，P0.01）和重度食管静脉曲张的比率（62.5%vs.33.3%，P=0.02）更高。在多因素分析中，门静脉高压（OR=13，95%CI：1.6-.3，P=0.02）和内脏脂肪（OR=1.2，95%CI：1.03-1.3，P=0.01）与门静脉血栓形成独立相关。
这项研究表明，肝硬化患者内脏脂肪与门静脉血栓形成独立相关。当然，未来仍需要在更大规模的研究中加以验证。
重要研究结果分析及其临床意义
1.研究人群概况
（图源自文献）
年8月至年1月期间，例门诊诊断为肝硬化的患者接受了评估。排除70例患者：11例患者拒绝参加，20例患者存在活动性肝病（病*性肝炎或酒精性肝病），28例患者肝癌超出米兰标准，11例患者接受过经颈静脉肝内门体分流术。
所有患者夜间禁食后，清晨抽取肘前静脉血液，医院的中央认证实验室进行血细胞分析。穿着轻便衣物，脱鞋后，测量身高和体重。于呼气末，在肋下缘和髂嵴中点处绕腹一周测量腰围，腰围增大的标准是：男性≥cm；女性≥88cm。根据国家胆固醇教育计划ATPIII标准诊断代谢综合征；肥胖定义为平均体重指数≥30kg/m2；超重定义为平均体重指数≥25kg/m2。应用生物电阻抗分析测量内脏脂肪组织。根据TANITA提供的内脏脂肪等级范围评估，等级在1到12之间表示内脏脂肪为健康水平；等级在13到59之间表示内脏脂肪过高。
2.纳入患者的基线特征
（表源自文献）
这项研究共纳入例肝硬化患者。以男性患者为主（例，70.1%），平均年龄为（63±10.1）岁。病因中，丙型肝炎病*感染的比例最高（97例，45.3%），其次是饮酒（71例，33.2%）和非酒精性脂肪肝（23例，10.8%）。Child-Pugh分级中，A级例（75.8%）、B级39例（18.5%）、C级12例（5.7%）。MELD评分为10±3.4。75例（35.1%）患者存在重度食管静脉曲张，96例（44.9%）患者曾发生过肝脏失代偿事件。75例（35%）患者有腹水，2例（0.9%）难治性腹水患者需穿刺放腹水。腹部超声显示，脾脏平均直径为±23.9mm。
这项研究中肝硬化患者的肥胖患病率为39.7%，高于西班牙人群平均的肥胖患病率（23%）。这可能因为35%的肝硬化患者存在水代谢紊乱从而影响平均体重指数。然而，在没有腹水或水肿的65%肝硬化患者中，肥胖的患病率（42.4%）也是更高的（KokB,etal.LiverInt.Jul;38(7):-.）。
在用于评估中心性肥胖的人体测量参数中，腰围是一项简单的、与身高无关的、用于测量腹部内脏脂肪组织的参数，与平均体重指数密切相关。此外，腰围也被证明是减肥过程中腹部脂肪变化的最佳指标（vanderKooyK,etal.AmJClinNutr.Dec;58(6):–.），也是非肝硬化患者发生特发性门静脉血栓最具判断力的危险因素（BureauC,etal.JHepatol.Feb;64(2):-.）。
3.伴有与无门静脉血栓患者的特征
（表源自文献）
对比有无门静脉血栓患者之间的差异：门静脉血栓患者男性比率更高（93.8%vs.68.2%，P=0.）；门静脉血栓患者的腰围（.9vs..2cm，P=0.）、内脏脂肪（17.1vs.14.5，P=0.）和脾脏直径（vs..5mm，P=0.）高于无门静脉血栓的患者。门静脉血栓患者既往肝脏失代偿事件（81.3%vs.41.9%，P=0.）、重度食管静脉曲张（62.5%vs.33.3%，P=0.）、使用β受体阻滞剂治疗（81.3%vs.43.7%，P=0.）的比率也高于无门静脉血栓的患者。组间的中位年龄、病因学和Child-Pugh或MELD评分无显著差异。值得注意的是，代谢综合征及其构成要素在两组间也无显著性差异。在多因素分析中，门静脉高压（OR=13，95%CI：1.6-.3，P=0.02）和内脏脂肪（OR=1.2，95%CI：1.03-1.3，P=0.01）与门静脉血栓形成独立相关。
在研究队列中，尽管招募了相当多的患者，并且由同一名研究人员以标准化的方式对肝硬化患者进行人体测量、血化验和生物电阻抗分析，但门静脉血栓的患病率（7.5%）依旧很低，与以前的研究结论一致（FimognariFL,etal.InternEmergMed.Sep;3(3):–.）。
4.ROC曲线下面积分析
（图源自文献）
内脏脂肪预测门静脉血栓的最佳截断点为14（Youden′s指数=0.7），敏感性为86.7%，特异性为43.2%，ROC曲线下面积为0.7（95%CI:0.6-0.8）。
总结及展望
这项研究首次证明内脏脂肪与肝硬化门静脉血栓独立相关；相较于平均体重指数或腰围等其他人体测量方法，内脏脂肪更适合用于鉴别存在门静脉血栓风险的肝硬化患者。然而，这项研究缺乏非肝硬化对照组，需要进一步的前瞻性研究来证实这种联系。
本文作者
王春媚，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”
专栏发起人及校审
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、中华医学会消化病学分会第十一届委员会微创介入协作组委员、医院学会肝病专业委员会青年委员、辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为32，总共次引用。
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