上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大量出血一般指在数小时内失血量超过ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。救治原则为积极控制出血，治疗原发病，必要时输血及手术治疗。
1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
2、在大出血时，每15～30min测血压、脉搏，有条件者使用心电监护仪进行监测。
3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。肝硬化出血患者尤应注意有无肝性脑病前驱症状，如意识、性格、行为改变等。有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医生对症处理并做好记录。
4、出血量的评估：
（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上。
（2）胃内积血量达～ml时可引起呕血。
（3）一次出血量不超过ml，一般不引起全身症状，出血量超过~ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
5、危险性急性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。
6、急性消化道出血进行紧急评估（即刻完成）：患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及，立即开始心肺复苏。
（1）意识判断：对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断。
（2）气道评估：评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力。
（3）呼吸评估:评估患者呼吸频率、节律是否正常、有无呼吸窘迫表现(如三凹征)及氧合不良(末梢发绀或血氧饱和度下降)。
（4）血流动力学状态评估：：测量脉、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。
7、收入ICU或抢救室指征：符合以下任何一条情况者，意识障碍；脉搏增快，超过次/分，脉搏细弱或不能触及；收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg）；四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀；尿量＜30ml/h或无尿，以及持续的呕血或便血。
8、在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估(病史、全面查体、实验室和影像学检查、病情严重程度的评估、是否存在活动性出血的评估)。
9、病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标，体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况判断血容量减少程度。
上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量
（ml）
血压
（mmHg）
心率
（次/min）
血红蛋白
（g/L）
症状
休克指数
轻度
＜
基本正常
正常
无变化
头晕
0.5
中度
-
下降
＞
70-
晕厥、口渴、少尿
1.0
重度
＞1
收缩压小于80
大于
＜70
肢冷、少尿、意意识模糊
＞1.5
注：1mmHg=0.kPa；休克指数=心率/收缩压
10、活动性出血的提示：
（1）呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃。（2）经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转却又恶化，
中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。
（3）RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（4）在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（5）胃管抽出物有较多新鲜血。
11、判断出血有无停止：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（＞0.5ml/kg/h），提示出血停止。
12、预后评估：一般根据年龄、症状、失血量等指标将病情严重程度分为轻、中、重度。年龄＞65岁、伴发重要器官疾患、休克、Hb浓度低、需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。
13、内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后24h内进行，对于合并血流动力学不稳的上消化道出血的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早进行内镜检查。
有循环衰竭征象者，如意识淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
14、不明原因消化道出血：仍有活动性出血的患者，可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉CT血管成像（CTA）检查，以明确出血部位和病因。
15、内镜检查发现溃疡出血，将Forrest分级Ia至IIb定为高危溃疡。推荐对这些出血病变行内镜下止血治疗。(欧洲ESGE非静脉曲张性上消化道出血管理指南主要建议，强烈推荐，高)
出血性消化性溃疡改良Forrest分级及再出血风险
Forrest分级
溃疡病变
再出血概率（%）
Ia
喷射样出血
55
Ib
活动性渗血
55
IIa
血管显露
43
IIb
附着血凝块
22
IIc
黑色基底
10
III
基底洁净
5
16、下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：收缩压＜90mmHg、Hb小于70g/L、心率增快（大于次/min）。
17、胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张（GOV）和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。
18、在继发于消化性溃疡的非静脉曲张上消化道出血的患者，急性期检查是否存在幽门螺杆菌，当检测出幽门螺杆菌时，应启动适当的抗生素治疗。急性期呈现阴性结果的患者应该再次开展幽门螺杆菌复查。成功的幽门螺杆菌根除是值得推荐的。(欧洲ESGE非静脉曲张性上消化道出血管理指南主要建议，强烈推荐，高)
1、绝对卧床休息，协助患者取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血，注意保暖。给予心电监护及吸氧，呕吐时头偏向一侧，以防窒息或误吸，保持呼吸道通畅。
2、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血。以下征象对补充血容量有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤温差减小(＜1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差＞30mmHg；尿量＞0.5ml/kg/h；中心静脉压改善。
3、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量及输液速度。避免因输液、输血过度、过快而引起急性肺水肿。
4、急性非静脉曲张性上消化道大量出血
（1）使用抑酸药物止血，能提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。
（2）PPI是胃内镜黏膜下剥离术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。尽可能早期应用PPIs，建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量（80mg）PPIs，再持续静脉输注（8mg/h）至内镜检查开始，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下执行的需求。静脉应用大剂量艾司奥美拉唑（80mg静脉注射+8mg/h速度持续输注72h）可显著减少术后再出血率。
（3）首次内镜止血成功后再次出现临床出血证据的患者中，如果有适应症，ESGE建议再次进行上消化道内镜止血，在第二次尝试失败的情况下，考虑经导管血管造影栓塞或手术。(欧洲ESGE非静脉曲张性上消化道出血管理指南主要建议，强烈推荐，高)
5、食管静脉曲张破裂出血
（1）尽早给予血管活性药物，减少门静脉血流量，降低门静脉压从而止血。对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。生长抑素及奥曲肽成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。十四肽生长抑素-μg/h，奥曲肽首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续静脉滴注。一般可连续使用5d或更长时间。生长抑素半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂（生长抑素μg/h，奥曲肽μg/h）。
（2）内镜下硬化剂注射、圈扎术及组织胶粘合剂治疗。
（3）必要时双气囊三腔管压迫止血（详见双气囊三腔管压迫止血术护理）。
（4）TIPS能迅速降低门静脉压力，有效止血率90%，具有创伤小，并发症发生率低的优点。适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳、外科术后曲张静脉再次出血；肝移植等待过程中发生静脉曲张破裂出血。
1、口腔护理出血期禁食，每日2次清洁口腔。呕血时随时做好口腔护理，保持口腔清洁。
2、便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁干燥，以防湿疹压疮。
3、饮食护理出血期禁食；出血停止后按医嘱给予温凉流质、半流质及易消化的软食；出血后3天未解大便患者，慎用泻药。
4、使用特殊药物，如生长抑素及奥曲肽时，应严格掌握滴速不宜过快，防止外渗，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医生处理。
5、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
6、耐心细致的做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。
7、污染被服应及时更换，以避免不良刺激；注意保暖。
1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2、注意饮食卫生，合理安排作息时间。
3、适当的体育锻炼，增强体质。
4、禁烟酒，禁浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
5、对一些可诱发或加重溃疡病症状药物应忌用，如水杨酸类(阿司匹林)、利血平、糖皮质激素等。
6、幽门螺旋杆菌阳性的患者应予以幽门螺旋杆菌根除治疗。
[1]《中华内科杂志》编委会，《中华医学杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会，《中华医学会消化内镜学分会》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年，杭州).中华内科杂志，,3(58):-
[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志，,32（2）：-.
[3]中华外科杂志.肝硬化静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（版）[J].,57(12):-.
上消化道大出血护理工作流程
上消化道大出血应急预案
上消化道大出血抢救流程(单人)
上消化道大出血抢救流程(双人)
上消化道大出血安全防范措施
1、评估：全面掌握患者安全风险评估、住院并发症风险评估和专科风险评估的各项内容，包括生活自理能力评分、压疮评分、导管评分、Morse评分、Padua评分、营养评分、疼痛评分、休克指数（心率/收缩压）等，根据患者的评分予以相应的护理措施。同时做好患者出血量的评估：胃内积血量达～ml时可引起呕血，一次出血量不超过ml，一般不引起全身症状，出血量超过~ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
2、观察：①观察患者心率、心律、血压、氧饱和度的变化。②观察患者神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。肝硬化出血患者尤应注意有无肝性脑病前驱症状，如意识、性格、行为改变等。观察有无头晕、心悸、出冷汗等休克表现。
3、氧疗：给予吸氧，注意观察患者有无明显气促以及指末氧情况。
4、休息：绝对卧床休息，协助患者取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血，注意保暖。
5、用药：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血。严格执行查对制度，实行双人核对，掌握止血、抑酸等药物的作用、不良反应和观察要点。
6、口腔护理：出血期禁食，每日2次清洁口腔。呕血时随时做好口腔护理，保持口腔清洁。
7、饮食：出血期禁食；出血停止后按医嘱给予温凉流质、半流质及易消化的软食。
8、排便：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和压疮。出血后3天未解大便患者，慎用泻药。
9、转运：患者外出检查或者手术时，根据病情和生命体征，做好充分安全措施，病人搬运时应有护理人员在场，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。严格落实患者危重患者转运制度。
10、心理护理：做好患者的心理护理，避免情绪紧张，给予患者心理支持，鼓励患者战胜疾病的信心。
11、避免误吸、窒息：保持患者呼吸道通畅。呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物。备好吸引器及吸引用物。
12、避免坠床：对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态，必要时使用约束带。保持病区环境及器物安全（地面清洁干燥、无障碍物、照明适度、设置扶手及防滑垫）。保持病区床、轮椅、平车功能良好。对于高危患者悬挂跌倒警示标识，有专人陪伴。
13、提高应急处理能力：加强急救知识和技能的培训，熟练掌握各项急救仪器的使用和故障排除；定期检查急救设备，确保呈备用状态，启动及时。
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