导读
19世纪末至20世纪初，学界逐步揭示了门静脉血栓形成（PVT）与各疾病的关系，其包括肝硬化和门脉高压（PH）、恶性肿瘤、腹腔内感染，以及腹部手术的后遗症。尽管肝脏的独特循环体系可保护自身免受缺血性损伤，但当患者门静脉血流受阻时，仍会造成严重不良结局。
了解门静脉血栓形成的病理生理过程及风险因素，可加深临床上对疾病的认识。同时，在疾病初诊时，因为不同类型PVT的评估、预后及治疗方式不同，区分常见的肝硬化PVT和罕见的非肝硬化PVT至关重要。
来自美国弗吉尼亚大学的NicolasM.Intagliata等在消化肝病领域顶级期刊Gastroenterology（影响因子：19.）上发表了一篇名为《肝硬化患者及非肝硬化患者的门静脉血栓形成的诊断、发展及治疗》的综述，本文即是对该综述重点内容的编译整理。
本文将主要论述门静脉血栓形成的病理生理过程、危险因素和诊断方法，肝硬化PVT与非肝硬化PVT的鉴别诊断，和肝硬化PVT的治疗方法。
一、门静脉血栓形成的类型
门静脉血栓形成的类型如图1所示。
图1门静脉血栓形成的类型
在最初的诊断中，需要区分肝硬化PVT和非肝硬化PVT，并细致地评估相关的肝脏恶性肿瘤。确定血栓形成的时间（急性和慢性）和内脏肠系膜静脉系统的解剖范围也是评估预后和指导治疗决策的关键。
二、肝硬化和非肝硬化门静脉血栓形成的病理生理学及危险因素
门静脉系统的血流动力学特征——即压力较低、流速较慢、血容量较高——导致了其独特的血管环境。所有的静脉血栓形成都是由于Virchow三要素（高凝状态、内皮受损和血流速度下降）造成的。无论有无肝硬化，PVT的主要危险因素可大致分为两类：局部因素或全身因素（表1）。
表1PVT的危险因素
在不伴肝硬化的患者中，PVT通常与全身性高凝状态有关。这种情况下的局部危险因素包括：恶性肿瘤、腹腔内感染、腹部创伤和腹腔手术（如脾切除术）。
在肝硬化患者中，PVT的发生发展与晚期门静脉高压症的血流动力学特征（门静脉血流速度较慢，自发性门体分流）密切相关。门静脉血流速度与肝硬化患者发生PVT的风险相关，
三、门静脉血栓形成的诊断
1.超声
多普勒超声成像是临床诊疗和肝硬化患者肝癌筛查的常用方法。超声可以初步诊断临床无症状的PVT，也可用于评估有症状的患者。
急性PVT时超声成像一般表现为低回声或中等回声，新鲜血栓呈无回声，若不进行彩色多普勒检查，可能会漏诊。
通常认为门静脉海绵样变性是慢性PVT的主要表现，但海绵样变形可能在短短6天内形成。
在两项独立的研究中，超声诊断PVT的敏感性为89%-93%，特异性为92%-99%。
2.CT成像
多相腹部CT能有效评估门静脉系统（图2）。
图2A：肝硬化患者脾切除术后并发急性PVT；箭头指示门静脉内血栓；注意肝实质的灌注改变。B：非肝硬化患者伴长期慢性PVT及海绵样变性；箭头指向海绵状血管瘤。C：肝硬化合并急性PVT患者，箭头提示门静脉主干处有血栓。D：肝硬化合并慢性PVT患者，箭头所指为海绵状血管瘤和侧支循环。
在许多医疗中心，多相增强磁共振成像（MRI）已取代CT，成为超声之后的一线检查手段。MRI的优点包括无辐射暴露，且可能在检测胆道疾病或恶性肿瘤时更为灵敏。其缺点包括费用高，可能存在运动伪影，以及遇到腹水或肥胖时成像质量变差。
四、门静脉血栓形成的鉴别诊断
1.确定门静脉血栓形成的时间
确定血栓形成时间非常重要，但也有挑战性。临床上需要注意患者详细的病史以及一些如腹痛、新发腹水等潜在的并发症。
在肝硬化中，近期发生的PVT常在常规的肝细胞癌筛查中被诊断，其时间可从既往的超声检查中推断出来。
在非肝硬化患者中，出现海绵状血管瘤、静脉侧支循环或门脉高压相关特征，提示血管形成时间较长。无论是肝硬化患者还是非肝硬化患者，门静脉闭塞和海绵样变性都可预示长期的血栓形成。
2.确定是存在肝硬化
通过病史或影像学特征可能很清晰地诊断出硬化性PVT，但慢性非硬化性PVT也可能存在增生性结节。
瞬态弹性成像可能有助于鉴别诊断，但具有一定局限性。在许多情况下，有必要行肝活检。影像学上腹水的存在本身并不能提示肝硬化。多达40%的非肝硬化性急性PVT患者在影像学上可出现短暂性腹水。
肝硬化门脉高压性腹水的特征为血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）较高（≥11g/L）。
3.区分癌栓与良性血栓
对于新诊断的PVT，临床上应保持对恶性血栓的高度警惕，其鉴别诊断依赖患者的临床病史、实验室检测结果和CT影像学特征。
基于一项小样本单中心回顾性队列分析结果，研究人员提出了一种结合影像学特征和甲胎蛋白水平的鉴别诊断标准。其使用的指标包括：影像学发现静脉扩张、血栓增强、新血管生成、血栓附近肿瘤，或甲胎蛋白水平ng/dL。当存在上述3项或3项以上标准时，提示肿瘤性PVT（敏感性：%；特异性：94%；阳性预测值：80%；阴性预测值：%）。然而，上述标准需要进一步的验证。
在无法鉴别的情况下，可能需要行穿刺活检。
五、肝硬化性门静脉血栓形成的治疗
1.药物治疗
将近有40%的肝硬化患者其PVT会自发降解，临床上需重视这一现象。
（1）普通肝素（UFH）
?作用机制：UFH是一种快速作用的凝血酶和Xa因子抑制剂。抗凝血酶可使UFH活性成倍增加，但肝硬化患者的抗凝血酶水平较低，可能造成UFH的活性剂量不足。
?用药剂量和监测：非肝硬化患者的UFH用药量需要通过活化部分凝血活酶时间（APTT）进行调整。APTT应维持基线的1.5-2.5倍。
?禁忌证和注意事项：肝硬化患者常伴有APTT延长，当APTT延长超过基线标准1.5-2.5倍，UFH在给药时可能会造成剂量不足。因此，不推荐肝硬化患者静脉注射UFH。
（2）低分子量肝素（LMWH）
?作用机制：LMWH是一种快速作用的Xa因子抑制剂。与UFH一样，低分子肝素通过抗凝血酶起作用，因此用于非肝硬化患者的剂量可能对肝硬化患者无效。
?用药剂量和监测：对于非肝硬化患者，低分子肝素可经皮下给予固定剂量（预防）或体重调整剂量（治疗）。LWMH进行PVT治疗和预防。尚不清楚LMWH应用于肝硬化患者时是否需要实验室监测，抗凝血因子X活性实验不能反映给定剂量的LMWH是否达到抗凝效果。专家一致建议使用LWMH时，可固定用药剂量或根据体重调整剂量，无需实验室监测。
?禁忌证与注意事项：使用LMWH治疗肥胖、肾功不全以及妊娠期的患者时，需要调整剂量，使抗Xa因子活性维持在0.6-1.0IU/ml，同时严格监测并报告任何不适症状。
（3）维生素K拮抗剂（VKA）
?作用机制：VKA（华法林及其类似物）是一种慢作用的抗凝血剂，作用靶点为维生素K依赖凝血因子（II、VII、IX、X）以及蛋白S和蛋白C。
?用药剂量和监测：使用VKA长期治疗时，INR应维持在2-3。
?禁忌证与注意事项：由于INR在肝硬化患者中的局限性，INR可能无法真实反映抗凝疗效，且不同实验室测出的INR存在差异。需随机试验以评估和监测VKA对肝硬化患者的有效性和安全性。
（4）直接口服抗凝剂（DOAC）
?作用机制：DOAC可抑制凝血酶或Xa因子，并不依赖抗凝血酶或羧化作用。与VKA或LMWH相比，DOAC在肝硬化PVT的治疗中具有理论上的优势。
?禁忌证与注意事项：目前关于肝硬化患者使用DOAC的数据还不够。最近的一项随机试验表明，利伐沙班用于治疗肝硬化PTV时（剂量低于非肝硬化患者的常规使用剂量），比华法林更有效，且不会引起明显的出血事件。然而，还需要更大规模的临床试验。
2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗对肝硬化性PVT及门脉高压症有什么作用？
TIPS是一种有效的辅助治疗方法，可使门静脉压力降低，并持续性再通门静脉。其直接进入门静脉后，通过放置支架和溶栓以促进门静脉血流量增加。
在包括门静脉海绵样变性在内的晚期闭塞性血栓患者中，经皮脾穿刺脾静脉途径开通门静脉联合TIPS实现门静脉再通的难度较大，但更安全有效。
医脉通编译整理自：NicolasM.Intagliata,StephenH.Caldwell,ArmandoTripodi.Diagnosis,Development,andTreatmentofPortalVeinThrombosisinPatientsWithandWithoutCirrhosis[J].Gastroenterology;:–.
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信息来源
沈向阳、周健、施羽、张振岳
编辑
秦瑀
责任编辑
龚海燕
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