本期作者简介
薛奇，毕业于北京大学医学部，医学博士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。
本期指导作者简介
赵嫣，医院心内科副主任医师；年硕士研究生毕业于医院心内科。从事心血管疾病诊治和研究10余年，积极推动心力衰竭规范化诊治；主持浙江省中医药管理局课题一项，已通过验收，并获得年浙江省中医药科学技术三等奖；发表SCI论文多篇；年赴日本大阪大学附属病院循环器内科临床研修2月；年由浙江省卫生健康委选拔医院心衰中心临床研修3月。
冠心病介入治疗技术的发展历经几个阶段，从单纯球囊扩张术到金属裸支架再到现在广泛使用的药物涂层支架。尽管目前PCI手术量逐年上升，操作技术和工具设备也一直在发展，但分叉病变仍是目前冠心病介入操作具有挑战性的病变之一。与单纯非分叉病变相比，分叉病变支架内血栓和非计划再次血运重建的发生率更高。分叉病变的处理策略现阶段仍存在争议，特别是复杂分叉病变，到底是常规双支架术更好还是Provisional术式较优。DEFINITIONⅡ医院陈绍良教授牵头的一项多中心随机对照研究，研究结果发表在近期的欧洲心脏病杂志，旨在评估复杂分叉病变的处理策略双支架术和Provisional术式的优劣。研究的入选标准为18岁以上的心绞痛和发病24小时的心肌梗死患者，分叉病变Medina分型为1，1，1或0，1，1，血管直径≥2.5mm，且满足DEFINITION标准，即：2个主要标准：（1）左主干远端分叉病变：分支狭窄程度≥70%，分支病变长度≥10mm；（2）非左主干分叉病变：分支狭窄程度≥90%，分支病变长度≥10mm。6个次要标准：（1）中重度钙化；（2）多处病变（1、2两个因素已被证实与预后不良有关）；（3）分叉角度45度或＞70°；（4）冠脉主支直径2.5mm；（5）病变处有血栓（通常见于急性冠脉综合征）（6）主支病变长度≥25mm。患者需达到1个主要标准及任何2个次要标准。双支架组，主要推荐使用DKcrush和culottestenting技术。研究的主要终点是靶病变失败，包括心脏死亡、靶血管心肌梗死以及靶病变血运重建。研究入选了例患者，最后例患者完成了分组，分别为Provisional术式例，双支架组例。分组过程见图1。
两组患者的临床基线情况、血管病变情况分别如表1，表2所示。
结果：随访30天，TLF和围手术期心肌梗死的发生率双支架组更低，分别为3.0%vs7.4%，P=0.和2.1%vs5.8%，P=0.，而支架内血栓及再次血运重建发生率无明显差异。随访1年，与Provisional术式相比，双支架术组的TLF发生率更低（6.1%vs11.4%，HR0.52，P=0.），靶血管心肌梗死率更低（3.0%vs7.1%，HR0.43，P=0.），靶血管重建率也更低（2.4%vs5.5%，HR0.43，P=0.），而支架内血栓发生率并无差异。具体见表4和图2。
因此，根据研究结果，符合DEFINITION标准的复杂分叉病变，采用双支架策略临床结果更优，且安全性良好。
之江心学评述：本多中心随机试验是第一个研究治疗复杂分叉病变的常规双支架方法（主要是DKcrush）与provisional支架置入法相比的临床研究。冠状动脉分叉病变多样，主支和侧枝的分叉角度和血管直径变化很大。几项临床试验均支持“使复杂的问题变得简单”的理念，发现与常规的双支架方法相比，provisional支架技术也能改善临床预后。但是这些发现是否适用于所有双支架技术，尤其是真正复杂的分叉病变是有争议的。因此，最新的指南强调了分叉的复杂性对临床结果的影响，并建议采用双支架技术可能更可取。
本试验也有一些局限性。首先，所有入选的病变均为真正的复杂分叉病变，侧枝病变的长度和严重性均高于先前的一些分叉病变。本研究表明，常规的两支架方法（主要是DKcrush）改善了结局，因此不能应用于简单分叉病变的患者。其次，血管内成像仅在四分之一的患者中使用，大大少于DKCRUSH研究。两组患者中IVUS的使用率是否会影响本研究中观察到的结果尚不清楚。此外，两组患者在最终的KBI后，％的病变中使用了POT技术（在两个支架组中稍少）。在选择KBI后，POT可以修复畸形并改善主支支架的位置，因此无论选择双支架技术，都强烈建议使用POT。
总之，本大型多中心随机试验中，对于标准定义为复杂分叉病变的患者，与provisional支架植入策略相比，计划的常规两支架策略在1年时降低了靶病变的失败（targetlesionfailure，TLF）。
参考文献
Jun-JieZhang,FeiYe,etal.Multicentre,randomized