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今天就ESVD和BRTO的有关知识进行学习。
随便想想ESVD（EndoscopicSelectiveVaricesDevascularization）,即内镜下食管胃静脉曲张精准断流术。ESVD治医院消化内科李坪主任创立并命名，其在食管胃静脉曲张的内镜下治疗更加的精准，提高了内镜治疗GOV的成功率并减少复发率，从而降低患者治疗费用。BRTO为介入+硬化剂针对胃内静脉曲张进行治疗。
ESVD和BRTO都是针对门脉高压所致的食管胃静脉曲张的内镜或者介入治疗方法。两者都是前沿技术，都是为了封堵胃内曲张血管（GOV），而ESVD是最近比较热门的治疗。今天就主要了解一下ESVD的知识，同时将BRTO技术作为简单的对比学习。
在“（食管--聚桂醇+胃底--组织胶）--套扎”的大框架下面GOV治疗衍生出更多方法，比如“组织胶序贯套扎治疗”、“硬化剂联合组织胶治疗”、“BRTO”以及“ESVD”治疗等一批治疗方法，这些方法终归是为了封堵血管、避免并发症和保留脏器功能。ESVD在如此治疗背景下增加了“精准+断流”的几个要素，与普通硬化剂、组织胶及套扎治疗相比更加明确和全面，不会“只管眼前的血管”，还要兼顾或考虑胃外和食管的血管。
1必要的解剖知识必要的解剖知识。有关门脉高压相关的相关解剖前面有过一次学习，今天再简单回顾一下。EVB有关的血管是门静脉收集区域的胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和脾静脉。其中胃冠状静脉和脾静脉成为比较主要，而且胃、脾与左肾静脉的异常开放通道---脾肾分流+胃肾分流需要特别注意，这个分流道同样也是施展ESVD与BRTO技术的重要目标。门脉高压的血管检查有门静脉CTA和腹部超声（CDFI），其中腹部超声检查比较方便，而门静脉CTA在了解门静脉及其异常分支方面意义重大。
2ESVD操作相关ESVD的分型与主要原则。ESVD将内镜下所遇到的GOV血管分为四种类型：①静脉回流上行类；②静脉回流下行类；③静脉回流上下行类；④静脉回流不确定类（no-way）。这四种分型为理论分型，目前针对这种分型的论文报道不是很多。ESVD的理论指导十六字原则：四大分型；胃找来源；由远及近；精准治疗。虽然现在这种治疗技术比较热门，不过这种分型方法在最近的指南里也没有被看到。
ESVD的操作方法。ESVD的术前准备及内镜操作同一般治疗。而内镜下治疗需要体现“精准”，应该在胃内应用注射针进行“探”查所见血管，即探其“空虚”和“流向”。探到血管的流向后，在注射硬化剂和组织胶的“组合拳”。其中注射的内容：①硬化剂4ml+组织胶0.5ml+空气2ml+盐水2毫升，②硬化剂应与少量美兰混合，提高内镜可见性。③注射完成后一针一换，④配台护士应该及时报数（所推进的药物量）1-2-3-4ml；⑤注射前注意“回血”，注射时注意“悬针”。
3常见问题1、美兰混合聚桂醇、针刺回血和悬针的意义。聚桂醇注射时应混有一定量的美兰，这样内镜下可以直接观察注射效果，同时可以了解血管的走形方向。在胃底注时应该调整针长针刺血管确认“回血”后再注射，以防注射在血管外的粘膜浅层和粘膜下层，同时“悬针”即提着针可以在血管中心注射以防贴壁。
2、钛夹夹闭结合硬化剂组织胶治疗。钛夹以前是很少用在曲张静脉上的，但是有了这种观念后，钛夹封闭血管后两端注射硬化剂及组织胶是一种比较好的治疗方法。这需要更多的操作经验，再进一步学习吧。
3、如何判断血管来源和去路。胃内注射完看食管血管有无染色，可以判断胃内血管与食管的流通状态，判断是否"上行"，胃内血管由远及近触碰了解血管的走形状况。判断血管来源和去路是ESVD的核心内容，需要进一步学习。
4、BRTO简要介绍。BRTO主要为介入抵达左肾静脉及食管胃静脉处造影后，应用球囊堵塞曲张静脉与左肾静脉的通路，然后在球囊远端注射硬化剂以堵塞曲张的胃内血管，同时球囊避免了硬化剂流入左肾静脉的风险。简单来说，球囊堵住后远端封堵了曲张血管，近端保护了左肾静脉及体静脉注入硬化剂的风险。当然，这是介入医生的事，但我们消化（介入）医生也有很大贡献的。我们医院消化内科的赵东强主任（赵老师）在BRTO方面有深入研究，并在实践后发表了高质量的学术论文，值得学习和称赞！
BRTO示意图
BRTO所用球囊
图片来源于湘雅二院介入团队
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