天新福百家百言颅内动脉前向血流与侧支循环 - 特发性门脉高压

TUhjnbcbe - 2021/4/25 21:19:00

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作者：娄昕

单位：医院放射诊断科

血流动力学损害是颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis,ICAS）所致缺血性卒中的一个重要病理生理学机制，它可以独立引起脑梗死，也可以与其他病因，如栓子栓塞共同作用甚至相互作用引起靶区域的组织梗死。为了维持脑组织血流供应，当脑组织灌注压力减低，脑血流量出现下降趋势时，机体可通过自我调节，局部微血管扩张，伴或者不伴有侧支循环开放，维持脑血流量稳定或者耐受范围内的轻微下降。当局部微循环障碍伴或者不伴有侧支循环开放时，脑血流量明显减低，达到电衰竭阈值以下时，则会发生脑梗死。

在调节适应脑缺血过程中，靶区域血流量主要由两部分组成：第一，初始来源并流经狭窄动脉到达靶区域的血流，称之为前向血流（antegradeflow）；第二，侧支血管开放，旁路来源血流通过交通动脉或者软脑膜吻合动脉到达靶区域的血流，称之为侧支循环，由于这种血流方向往往与正常血流方向相反，也称之为逆向血流（retrogradeflow）。前向血流及侧支循环共同作用于靶区域的血流灌注，影响卒中发生及转归，具有同等重要的临床意义。

在ICAS患者中，评估前向血流十分必要，因其能够预测临床转归，并与临床预后直接相关。急性缺血性卒中的多项研究表明，基于改良脑梗死溶栓评分（modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI）方法获得的好的前向血流评分往往会有好的90d临床预后。但是mTICI是定性的分类方法，并且mTICI评分预测慢性粥样硬化性狭窄患者临床预后的研究也比较少。前向血流目前通过数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）进行评价，其他影像学方法作用有限，也少有报道。

脑侧支循环是指在颅内供血动脉狭窄或闭塞时所生成的旁路动脉或动脉吻合网络。按照解剖可分为颈内动脉系统侧支血管和颈外动脉系统侧支血管；前者包括前交通动脉、后交通动脉，大脑前动脉与大脑中动脉间的吻合、大脑后动脉与大脑中动脉间的吻合、大脑后动脉与小脑上动脉的顶盖丛吻合、小脑动脉远端吻合等软脑膜动脉吻合；后者包括面动脉、下颌动脉，脑膜中动脉到眼动脉的吻合，脑膜中动脉的远端吻合、穿过乳突孔的枕动脉吻合、穿过顶孔的枕动脉吻合等硬膜动脉吻合。大脑中动脉狭窄患者主要建立的是大脑前、大脑后与大脑中动脉的软脑膜动脉吻合。当供血动脉发生急性或慢性狭窄及闭塞时，侧支循环从初级侧支循环至三级侧支循环根据缺血程度逐级开放。侧支循环作为维持颅内血流动力学稳定的有效途径，临床意义显著。在急性卒中患者中，侧支循环的好坏与卒中转归及预后具有显著的相关性；在慢性粥样硬化性颅内动脉狭窄或闭塞患者中，侧支循环可以维持组织灌注，稳定血流动力学状态，改善事件发生后转归，还可以降低此类患者远期卒中事件再发。

在ICAS患者中，评估侧支循环同样非常重要。前向血流水平相近的患者表现出不同的临床预后，这极有可能是因为不同的侧支循环代偿水平所致，而且由于ICAS疾病持续进展，血管狭窄程度加重，导致前向血流可能发生变化，这种情况下，侧支循环发挥的代偿作用则更加重要。

脑侧支循环评价目前临床上以DSA评估作为金标准，评级方法以美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（Americansocietyofinterventionalandtherapeuticneuroradiology/societyofinterventionalradiology,ASITN/SIR）侧支循环评级系统使用最为广泛。有学者在前期研究指出ASITN/SIR侧支循环评分是ICAS患者预后的一个独立预测因素。近年来随着CT血管成像技术，尤其是多时相CT血管成像的发展，使侧支血管成像及评估更为便捷。与此同时，通过灌注成像手段来评估侧支血流灌注也越来越多地应用于临床，与侧支血管成像相比，侧支血流灌注成像可以直接反映侧支循环代偿作用的结果。到目前为止，无论哪种方法，对前向血流及侧支循环的评价均为定性评价或采用等级评分的半定量评价，通过狭窄血管以及侧支血管的前向血流及逆向血流进行绝对量化评价仍然很困难。

近年来，动脉自旋标记磁共振灌注成像（arterialspinlabeling，ASL）逐渐被临床接受并越来越多地应用于临床。ASL是基于磁共振技术的一种灌注成像方法，ASL最突出的特性在于可以对脑血流量进行绝对定量，并且无创，这为我们试图定量脑血流成分提供了技术上的可能性。与传统灌注方法比较，ASL无需外源性对比剂，是一种新颖的评估脑血流动力学改变的技术。它具有时间敏感性，而且可以采用不同的标记后延迟时间（postlabelingdelay,PLD)探测脑组织的灌注情况，被称之为动态灌注成像。其中，三维准连续式动脉自旋标记（three-dimensionalpseudo-continuousarterialspinlabeling，3DpCASL）是一种改良的ASL技术，能够提供高信噪比和高空间分辨率图像，而且可以定量测量脑血流量。

通常，我们采用单一PLD的ASL技术来测量某一时刻的脑血流量，而且因为它对动脉通过时间非常敏感，动脉内穿行伪影（arterialtransitartifact,ATA）已被用来识别和评价烟雾病患者的侧支循环。在ICAS患者中，前向血流往往是流经一个相对短距离的血管节段到达相应供血区，灌注压力大，流速较快，而侧支血流流经路线长，管径细小，到达靶区域组织常常会出现延迟。即侧支血流与前向血流相比经历了延迟的血流通过时间。根据前向血流及侧支血流到达靶区域时间上的差异，使用两个长短不同的PLD3DpCASL技术来区分两种血流成为可能。研究显示，采用该技术测算的早到血流和延迟到达血流与DSA前向血流评级及侧支循环评分具有相关性，这或许能够说明在靶供血区早到血流与延迟到达的逆向血流分别包含了前向血流和侧支血流。该研究使用两个PLD的3DpCASL技术发现前向血流或许可以被量化，而且在单侧大脑中动脉狭窄患者中，靶区域前向血流比侧支血流占比更大，这说明前向血流在维持靶区域血流动力学稳定的过程中发挥着重要的作用。

总之，虽然目前DSA仍然是侧支循环评价的金标准，但由于其有创性，可以预见未来将会有越来越多的无创性影像学检查方法应用于临床，为卒中的评估及诊断带来更大的便利性及发挥更大的价值。

本文来源

《卒中介入杂志》第2期