冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率和致死率逐年增加，已成为全球范围内的主要致死性疾病之一。目前，随着人们对冠心病发病机制的研究不断深入，对冠脉自身代偿机制认识也不断加深，侧支循环作为代偿性替补供血血管，其减轻患者临床症状、改善预后的作用日益受到重视。自17世纪以来，世界范围内针对冠脉侧支循环开展了许多项研究，对其保护功能也提出了不同的观点。一、冠脉侧支循环的争议
许多冠心病患者死于急性冠脉综合征（ACS），其主要原因是粥样硬化斑块破裂引起的冠脉急性闭塞。ACS患者的预后与心肌缺血的部位、面积、冠脉侧支循环、缺血预适应、心肌耗氧量等密切相关。急性缺血发生后，缺血心肌是否很快进入不可逆的坏死阶段，取决于闭塞冠脉血管供血区域是否存在可替代的血供来源——有效的侧支循环，侧支循环可以满足心肌细胞的基础代谢而免受急性绝对缺血的影响。但是，在真实世界中，不难遇到有的ACS患者存在良好的冠脉侧支循环，却预后不良的情况。一些研究否定了冠脉侧支循环对ACS患者的保护作用。
在刚刚过去的年岁尾，发表在心血管界权威杂志Heart上的一篇题为“冠脉侧支循环或无益于ACS患者转归——ACUITY研究”引起广泛的
ACUITY研究共纳入例中、高危ACS患者，并由独立血管造影中心利用Rentrop评分评价冠脉侧支循环的有无及分级，研究冠脉侧支循环对ACS患者临床转归的预测作用。观察终点由严重不良心脏事件（MACE）、死亡、心肌梗塞和计划外靶血管血运重建（TVR）组成。结果显示，例（16.0％）患者伴有可见的侧支循环，例（84.0％）患者无侧支循环。多变量校正之后，两组患者的1年临床转归无显着差异，其中MACE、死亡、心梗和计划外TVR的危险比（HR）分别为0.94、1.03、1.07和0.95。与之相似，在接受经皮冠脉介入（PCI）的亚组患者中，MACE、死亡和心梗的校正HR分别为1.1、0.81和0.86，计划外TVR风险则出现升高（HR2.74）。该研究的结论指出，冠脉侧支循环或无益于ACS患者转归，而且侧支循环的存在与ACS进行PCI治疗后的靶血管计划外靶血管重建相关联。二、侧支循环的定义和评价方法
如何看待冠脉侧支循环的作用呢？还是让我们先了解什么是冠脉侧支循环。冠脉侧支循环是同一血管和不同血管之间解剖学上的微血管连接，直径在20μm至μm。最早发现冠状动脉之间在末梢存在微血管吻合的是17世纪的RichardLower，但这个观点一直受到争议。直到19世纪，Spalteholtz在尸体解剖中，利用血管造影的方法，证实了这种微血管吻合的存在，形成了冠状动脉侧支循环的概念并广为接受。
随之而来的是冠状动脉侧支循环评价方法的发展，目前主要分为无创和有创两大类：无创检测主要包括放射性核素灌注扫描、核磁共振（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等；有创检测主要包括冠状动脉造影、双向冠脉造影。后来，为了评价冠脉侧支循环的生理功能，发展出了功能学检查，包括冠脉内心电图、冠脉内压力测定、侧支血流指数等。
1.无创检测
1）放射性核素灌注扫描
经非闭塞冠脉血管注射放射性核素，测定完全闭塞血管供应区域放射性核素充盈灌注分布情况，评价侧支循环的有无和开放程度，计算侧支循环血流指数。
2）MRI
冠脉完全闭塞患者，利用对比剂灌注，可以计算缺血区域对比剂在静息状态和负荷状态下的灌注比，结合心室壁厚度和活动度，可以评价侧支循环的开放程度。
3）PET-CT
通过检测缺血区域心肌细胞的代谢，间接反应侧支循环的存在和丰富程度。
2.有创检测
1）冠脉造影
这是评价侧支循环最常用的方法。目前多采用Rentrop分级：0级为无侧支循环；1级的侧支血管充盈缓慢，隐约显像，造影剂充盈时间和排空时间明显延迟，侧支的血管直径＜1mm；2级介于1级和3级之间；3级的侧支血管迅速显影，显影清楚，造影剂充盈和排空时间接近正常血管，侧支的直径＞1mm。但是，这种方法的缺欠是只能显现直径＞μm的血管，而大部分冠脉侧支血管的直径更小，因此，不能单凭冠脉造影来评价侧支循环。
2）冠脉内球囊血流阻断
这种方法简单但不精确。利用冠脉内球囊阻断后，是否发生心绞痛来确定侧支循环的充分程度。
3）冠脉内心电图
通过冠脉内球囊扩张所需要的导丝获得的冠脉内心电图，可以敏感地反应被阻断冠脉所供血区域心肌是否受侧支循环的保护。如果ST段改变超过0.1mV，提示当冠脉急性闭塞后，侧支循环不能起到充分的保护作用而使缺血区域心肌细胞发生缺血、坏死。三、侧支循环的形成及功能
那么，冠脉侧支循环是如何形成的呢？从解剖学角度讲，冠脉侧支循环是冠脉血管固有的解剖学结构。然而，这些侧支循环的血流作用是有限的，这仅仅是一种被动性的侧支循环，这种血管间微血管的吻合可以在某种特定情况下变得丰富。影响侧支循环发展、丰富的因素主要包括心肌缺血、压力阶差和切应力、局部血管生长因子的分泌等。正常情况下，不同冠脉之间也存在着压力阶差，如在心室收缩时，心肌内深层冠脉与表浅冠脉之间存在
压力差，还有，生理状态下，左右心室交界、心房心室交界处的血管之间都存在着明显的压力阶差，这些血管间也是侧支循环发展丰富的部位。病理状态下，当冠脉血管发生90％以上的狭窄后，由于狭窄后段冠脉内压力显著下降，其远端的血管吻合内压力阶差也增加，导致侧支循环内血流量增加，进一步刺激生成血管内皮生长因子和聚集，从而导致局部血管再生增加，久而久之，侧支循环变得发达而丰富。
我们了解了什么是冠脉侧支循环以及其形成的影响因素，那么冠脉侧支循环的功能是什么呢？一般来说，冠脉侧支循环往往随着冠脉病变的进展而增多，可见其作为替代血管供血的意义。事实证明，在慢性完全闭塞患者中，侧支循环开放的比例明显增加，而且在临床中经常遇到的情况是，心绞痛病史越长，侧支循环越丰富。相对侧支循环不良的患者，侧支循环丰富的患者心肌梗死面积往往会更小，远期随访发生室壁瘤、心衰、MACE的几率就会更少，生存率也会得到改善，侧支循环的这种作用在单支、两支血管病变及心功能代偿的冠心病患者中更加明显。对于更为严重的冠心病患者，侧支循环的作用会更加复杂，目前的研究结果还没有证实侧支循环对于这些患者有益处。一种可能的解释是虽然冠状动脉粥样硬化会促进侧支循环的发生，但同时冠状动脉粥样硬化也会对心肌产生损伤，当这种损伤作用超过了侧支循环的保护作用，就表现出较严重的临床后果；另一种情况是三支病变，提供侧支循环的血管自身有较严重的病变，其不能提供有效的血流灌注，因此在这种情况下，当急性缺血发生时，侧支循环提供的保护作用有限，患者预后不良。在一部分慢性闭塞的患者中，因为侧支循环发展、丰富的过程足够长，开放的侧支循环直径足够粗大，数量足够多，这样的侧支循环可以满足缺血区域心肌细胞的基础代谢需要，使这些区域中心肌细胞得以存活。有研究发现，在完全闭塞的患者中，良好的侧支循环可以预测存活心肌数量的多少，如果以多巴酚丁胺超声心动图检测结果作为标准，其阳性预测和阴性预测值分别是75％和79％。所有这些，都提示我们，冠脉侧支循环作为替补血管，在一定情况下，对缺血心肌具有保护作用。
冠脉侧支循环作为代偿性供血通道的治疗研究不断深入，在冠心病患者中，大约1/3的严重患者是不能接受介入治疗和外科搭桥手术进行血运重建，这部分患者主要的治疗手段就是血管再生治疗。一些研究发现，经过外周或心脏局部给予一些生长因子、基因表达激动剂、干细胞，都会促进缺血区域血管再生，促进侧支循环的开放和发展、丰富，从而达到改善缺血心肌供血，改善患者症状和预后，提高生活质量和生存率。四、冠脉侧支循环保护作用之我见
从上述关于冠脉侧支循环的定义、评价方法、形成的影响因素以及作用的阐述，可以基本上得出一个结论：冠脉侧支循环作为代偿性替补供血血管，对慢性、急性心肌缺血都会起到程度不同的保护作用。
让我们回到ACUITY研究上来，我们仔细分析不难发现，这项研究存在着一些方法学的欠缺。
首先，这项研究致命的欠缺是关于侧支循环评价方法的单一性。这项研究仅仅依靠冠脉造影来确定侧支循环的有无，这是远远不充分的。我们知道，远端侧支循环是冠脉血管固有的解剖结构，只是在不同条件下，发展、丰富程度不同，而冠脉造影仅仅可以检测出直径＞μm的侧支血管，对于冠脉侧支循环的评价，应该加上功能学检测。目前，功能学检测的“金标准”是利用压力导丝测定侧支循环的血流指数。显然，ACUITY研究中采用了单一的评价方法，导致研究对象对照分组的错误，最终使其结果不可信。
其次，尽管该研究对入选对象进行了多变量校正，但在真实世界里，很难做到完全的校正分析。在该研究中，侧支循环组内患者心肌坏死标志物基线水平普遍较高，提示该组患者可能存在心肌缺血的时间更长、抗凝抗血小板药物应用时间延迟、PCI术前冠脉血流TIMI分级更低等情况，而这些因素是无法进行变量校正的。也许这些关键因素的存在，也导致了该研究结果的不确定性。
同时，我们也应该看到，尽管侧支循环对冠心病患者具有保护作用，是影响患者预后的一种重要因素。然而在真实世界中的另外一些情况中，如严重的三支病变患者，侧支循环并不能提供有效的保护作用，这提示我们侧支循环不仅仅是提供代偿性的血供，可能还存在其他的一些功能机制。因此，需要开展更加深入的研究，阐明冠脉侧支循环的功能以及对冠心病预后的影响。另外，应该加强分子生物学水平的研究，对侧支循环开放、发展、丰富的机制进行更加深刻的阐释，研究影响侧支循环的细胞因子、基因的表达，以及血管再生条件，可能会为临床实践提供更加可靠的治疗方法，丰富冠心病的治疗手段。我相信，通过各领域研究人员的努力，将来冠心病的治疗，一定是集药物、介入、外科、生物医学多种方法组合而成的综合治疗，随着研究的不断深入，治疗手段的不断丰富，一定会降低冠心病的危害，降低冠心病的致死率和致残率。
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