作者：张启逸
毕业于浙江大学，医学博士，副主任医师，浙江大医院肝胆胰外科病区副主任，中国医师协会机器人外科医师委员会青年委员，浙江省医学会肿瘤外科学分会青年委员，美国克利夫兰医学中心访问学者，浙江省医学会医学鉴定专家库成员。从事肝胆胰外科和肝移植工作十余年，在肝癌、胆管癌、胰腺良恶性肿瘤、胆道结石、门脉高压症的诊治方面具有丰富的临床经验，擅长精准肝切除术，胆管癌根治术，胰腺癌扩大根治术，腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠/胰体尾切除、腹腔镜脾脏部分切除等微创手术。在肝移植和胰腺移植的血管吻合重建方面有较高造诣。主持国家自然科学基金及省自然基金多项。发表SCI及核心期刊论文10余篇，拥有发明专利一项，实用新型专利一项。参编《外科学（八年制）》、《肝移植（第二版）》等教材。曾获青年教师临床技能竞赛一等奖，浙江大学优秀带教老师。本例患者是一例肝癌IIIa期患者，首诊为不可切除肝癌。经多学科团队讨论，接受靶向药物联合PD-1单抗转化治疗，肿瘤明显缩小，离开左肝静脉，左肝外叶得以保留，使残余肝脏达到安全体积，成功转化为可切除案例，结合外科精准肝中叶切除，实现了肿瘤根治的案例。病例回顾
患者为65岁男性，因“发现肝占位2月”于-08-01入院。入院诊断：肝占位；慢性乙肝；高血压；2型糖尿病。
治疗前影像学检查结果初始CT初始MRI
科室MDT讨论根据影像学分期，患者为巴塞罗那（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC）C期，中国肝癌分期（Chinalivercancerstaging，CNLC）Ⅲa期。患者肿瘤多发，累及肝中静脉，压迫左肝经脉，手术需切除左三叶，供肝质量与受者体重比（Graftrecipientweightrate，GRWR）0.8%，建议肝癌靶向药物联合PD-1单抗转化。转化治疗经过-08-03开始口服肝癌靶向药物12mgqd联合PD-mgQ3w。转化治疗2月后影像资料转化治疗结果：达到部分缓解(Partialresponse，PR)，残余肝脏GRWR1.07%。
手术治疗经过-10-17术前停药2周，行“肝中叶（S4,5,8）切除术”，共发现2个病灶，大小分别为4.5cm和2cm，MVI0，切缘阴性。术中冰冻病理：肝细胞癌
患者手术后病理证实：肿瘤退缩分级（Tumorregressiongrading,TRG）为3级，病理缓解分级显示PR。
提示：在术后的病理中，亦看到尽管有较多残余细胞但是纤维化仍占主要部分，考虑可能是靶向药物具备抗肿瘤微血管新生所致。
基因检测结果肿瘤体细胞变异：个基因的全部外显子，65个基因的部分内含子肿瘤相关基因变异5个，意义不明变异16个；
肿瘤突变负荷（TMB）5.6Muts/Mb（百分位：80%，TMB-L）；
微卫星不稳定性（MSI）微卫星稳定（MSS）。
PD-L1（22C3）蛋白表达CPS：阳性，3
PD-L1（28-8）蛋白表达CPS：阳性，1
患者可能从免疫治疗中获益。
提示：肝癌靶向药物能够减少免疫抑制的DC细胞，诱导活化细胞*性的T细胞，促进肿瘤血管正常化，重塑免疫微环境，协同促进免疫检查点抑制剂的抗肿瘤效果，两者强强联合从而实现1+12作用。
后续治疗经过-11-18患者使用肝癌靶向药物8mgqd进行辅助治疗。术后6月复查结果
未见复发。
提示：在经过以肝癌靶向药物为基础的治疗之后，患者由不可切除肝癌转化为可切除肝癌，最终实现了R0切除。从转化治疗期间的每天12mg口服，至辅助治疗期间的每天8mg口服，没有明显的治疗相关不良反应，药物安全耐受。
治疗经验总结
1.我国70%～80%的原发性肝癌患者在就诊时已经是中晚期，丧失了手术治疗机会，而手术仍是目前肝癌患者获得长期生存或达到彻底根治的最重要治疗手段，通过多学科的综合治疗手段，有助于使得肿瘤降期，将不可切除的肿瘤转变为可切除的肿瘤；
2.特别是近年来，肝癌靶向联合免疫治疗的探索可谓如火如荼，开启了肝癌治疗的新纪元。从临床实践的效果而言，联合治疗让部分进展期患者成功实现肿瘤降期，初始不可切除转化为手术切除或肝移植，使中晚期肝癌患者实现了肿瘤根治并获得长期生存；
3.肝癌靶向药物起效迅速，联合PD-1单抗，客观缓解率ORR高达46%（ASCO报道），为患者赢得治疗窗口，使外科医生有机会切除病灶。相信未来靶向+免疫+手术能够改变肝癌治疗格局，让更多肝癌患者取得长期生存获益！
主任点评
ORR是肿瘤转化治疗重要的评估标志，日本的一项回顾性真实世界研究发现，将肝癌靶向药物作为不可切除肝细胞癌患者的一线治疗方法，2周后的疗效评估ORR高达52.2%（EASL-FRI）。目前已开展多种基于肝癌靶向药物的联合治疗策略，其中将PD1抑制剂联合靶向药物的协同降期作用，有望带来更高的肝癌手术可切除率。作为外科医生，在锤炼手术技术的同时，也当不断探索新的治疗策略，实现更多肝癌患者的肿瘤根治性切除，使患者的收益最大化。
严盛▏教授浙江大医院肝胆胰外科肝移植中心副主任，主任医师，博士生导师。擅长：
1、各类肝胆胰肿瘤及其它疾病的外科手术治疗，尤其擅长肝胆胰复杂的血管胆道重建技术。2、擅长肝胆胰微创外科，熟练掌握腹腔镜及机器人肝脏、胆道、胰腺、脾脏等高难度手术。3、长期熟练开展肝移植手术，包括小儿肝移植、活体肝移植、劈裂式肝移植等。擅长显微外科动脉胆道的重建与修复。年毕业于浙江大学七年制临床医学系，获得外科硕士学位；-年留学德国汉诺威医学院，主攻腹部外科及器官移植学，并获得德国医学博士学位；年于浙江大学获得外科学博士学位；年医院，主要研究胰腺及胰岛移植；并作为中国-加拿大Albert合作项目访问学者，在加拿大Edmonton研习移植技术。长期从事肝胆胰外科的临床及基础研究工作，有着丰富的临床诊治经验，先进的外科治疗理念及手术技巧。主持多项国家自然科学基金、国家科技支撑项目、省自然科学基金、省科技厅重大项目、国际合作项目等科研项目；以第一作者在国外权威SCI杂志发表医学论文40余篇，作为主要完成人获得国家科技进步一等奖（创新团队）、国家科技进步二等奖等。参考文献：［1］ACSMed.ChemLett..
［2］LiverCancer.;7:1-19.
［3］中华肿瘤防治杂志年10月第24卷第19期-CSCO－仑伐替尼REFLECT研究中国结果公布.
［4］MatthewH.Tayloretal.PhaseIB/IITrialofLenvatinibPlusPembrolizumabinPatientsWithAdvancedRenalCellCarcinoma,EndometrialCancer,andOtherSelectedAdvancedSolidTumors.JClinOncol浙江大医院肝胆胰外科坚持着眼未来、不断探索、积极与国际接轨，始终走在科研第一梯队，为守护患者健康打下坚实基础。相信未来，在王伟林院长的领导下，浙大二院肝胆胰外科必将取得更辉煌的成绩，为患者提供更科学更有效的诊疗方案，护佑您和家人的健康！文
浙大二院肝胆胰外科
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